serviços tem ganhado cada vez mais alcance. A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) deu um novo passo nesse sentido e implementou um sistema de medicina baseada em valor (Value Based HealthCare – VBHC, em inglês) em 8 operadoras de autogestão ligadas à entidade.

Ao contrário do fee for service, modelo de remuneração mais utilizado no Brasil e que paga por cada item utilizado e procedimento feito, o que abre espaço para desperdícios e estímulo ao volume, o VBHC remunera pelo tratamento completo e o desfecho clínico, analisando a qualidade de vida do paciente após a alta hospitalar.

“Se você tem uma pessoa que está com dor nas costas, por exemplo, o que importa é como você cessa essa dor, como essa pessoa volta a trabalhar e tem sua vida normal. Não importa se ela fez cirurgia, se ela fez uma um tratamento mais conservador, como fisioterapia ou se foi tratamento com medicamento. O que importa é qual benefício o paciente possui a partir desse tratamento de saúde”, explica Anderson Mendes, presidente da UNIDAS.

Com o objetivo de reduzir desperdícios e melhorar os desfechos clínicos de pacientes, a entidade pretende ainda divulgar os indicadores dos hospitais para cada um dos tratamentos, o que pode contribuir com a escolha do beneficiário e uma melhor alocação de recursos por parte das operadoras.

Mais eficiência e acesso

Mendes aponta que as estimativas sobre a ineficiência do sistema de saúde giram entre 30% e 40% dos investimentos. Por isso, a expectativa da UNIDAS com esse projeto é que as operadoras reduzam os custos e desperdícios em 20%, o que pode contribuir para dar mais acesso à população, aumentando o número de beneficiários em planos de saúde.

Esse é um primeiro passo da entidade para mostrar ao mercado que a remuneração por VBHC é interessante para todos, e a meta é expandir para outras das 120 operadoras de autogestão associadas. Juntas elas possuem cerca de 4,3 milhões de beneficiários, funcionários de empresas que optam por criar sua própria operadora de saúde.

“A UNIDAS trabalha com a demanda das próprias operadoras. Era um projeto delas, mas a proposta da UNIDAS foi diferente porque a gente se propôs a fazer de uma forma aberta. Qualquer operadora, indústria farmacêutica ou hospital que quiser vir conhecer o nosso projeto, como a gente pontuou esses indicadores, pode. O que a gente quer é uma transformação de mercado. Não adianta VBHC só para as autogestões”, conta o presidente.

Sem fins lucrativos, as operadoras de autogestão são formadas para dar assistência de saúde aos funcionários ou servidores de uma empresa, mesmo aqueles que se aposentaram, o que leva os planos de saúde dessa categoria a terem beneficiários com faixa etária acima da média do mercado. Com tratamentos cada vez mais inovadores e o aumento da expectativa de vida, surge a necessidade do setor buscar alternativas para tornar-se mais eficiente e sustentável.

operadoras de autogestão

Nessa primeira etapa, as operadoras CASSI (dos funcionários do Banco do Brasil), Saúde Petrobras, Cemig Saúde, Pasa, Fundação Copel, Abertta Saúde, Capesesp e Vivest adotaram o VBHC como modelo de remuneração para o tratamento de câncer de próstata. Do lado dos prestadores, o Instituto Orizonti, de Belo Horizonte/MG, é o primeiro hospital a acreditar nessa mudança, mas outros hospitais estão em negociação e devem ser incluídos em breve.

“Já temos hospitais implantando o VBHC junto com a UNIDAS e com essas filiadas, e agora a gente vai ampliar. Temos a segunda onda em 2023 trazendo mais operadoras, mais linhas de cuidado e mais hospitais”, explica Anderson Mendes. Outras condições de saúde, como doenças cardiovasculares e diferentes tipos de câncer, também estão na mira para propor esse modelo de remuneração.

Através de um sistema da 2iM, empresa especialista em gestão de saúde e parceira no projeto, vai ser possível analisar a pontuação de cada hospital para cada tratamento, acordado com os próprios prestadores. Segundo o presidente da UNIDAS, não há necessidade de novos funcionários, já que os próprios colaboradores responsáveis por lançar e auditar as contas das operadoras farão esse trabalho.

A construção desses indicadores irá contribuir, de acordo com Anderson Mendes, para a melhor escolha dos beneficiários, que hoje optam por um plano que tenha hospitais considerados “de grife”. “Você não tem nenhuma informação precisa e técnica que diga que o hospital A, mesmo sendo de grife e o mais famoso do Brasil, entregue em uma cirurgia melhor que um hospital B. Ele pode até entregar em alguns casos, mas provavelmente ele não vai ser melhor em tudo”, defende o presidente.

Da mesma forma, vão servir para que se compare a eficiência desses hospitais — o que pode levar a casos em que hospitais menos populares ou especializados consigam realizar, com um menor custo, tratamentos tão bons quanto esses hospitais. Mendes afirma que no primeiro momento essa divulgação será interna às entidades associadas, mas a meta é apresentar aos beneficiários.

Tendência de mercado

A discussão sobre os custos da saúde e a sinistralidade dos planos de saúde correram ao longo de 2022 e devem continuar pelos próximos anos. Com a insatisfação de todos os envolvidos, novos modelos de remuneração ganham espaço. Se no passado havia uma resistência dos hospitais em firmar novos acordos, agora há uma movimentação nesse sentido.

“Muitos não conhecem os seus resultados e têm medo. Hoje a gente está com poucos prestadores parceiros, mas todos receberam muito bem e muitos querem entrar. Nessa segunda onda a gente vai ampliar os prestadores, porque eles estão entendendo que precisam se conhecer, é uma questão de sobrevivência”,  aponta Anderson.

Ele defende que esses indicadores podem inclusive aumentar a competitividade do mercado, e aqueles que não acompanharem os seus resultados e buscarem melhorias de desfechos, podem acabar ficando para trás. Operadoras poderão, através dessas informações, escolher quais serão os seus parceiros no cuidado com a saúde dos beneficiários.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem desenvolvido estímulos para o setor adotar novos modelos de remuneração baseados em valor, com debates e um edital para apoiar 16 projetos inovadores de operadoras, com inscrições até o dia 28 de fevereiro. Os projetos aprovados e contínuos podem ganhar pontuação junto ao Programa de Qualificação Operadoras no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – PQO/IDSS.

“A maior força do VBHC é a transparência no resultado em saúde, as pessoas entenderem o que podem esperar naquela jornada de tratamento daquele serviço e também trazer uma mudança de incentivo na cadeia produtiva. Ele tira o incentivo de gastar cada vez mais, que quanto mais eu gasto mais eu recebo, e coloca um incentivo de qualidade e de gastar menos porque gastar menos vai melhorar a minha forma de valor”, conclui o presidente.

Texto extraído na íntegra de: Futuro da Saúde. Clique aqui e leia.

O post Operadoras de autogestão adotam modelo de remuneração baseado em valor apareceu primeiro em A4Quality HealthCare®.

Enfatizamos a importância de todas as operadoras serem acreditadas no Programa de Acreditação da ANS (RN 507/2022). Veja o texto:

Processo Demorado, Benefício Duradouros

Marília Ehl Barbosa, CFO da entidade acreditadora A4Quality HealthCare concorda em muitos aspectos com essa visão. Para ela, todas as operadoras deveriam passar pelo programa de acreditação, pois é uma forma de envolver e engajar pessoas para o alcance de melhores resultados em uma organização.

“Além disso, é uma oportunidade de rever todos os processos, identificar e selecionar indicadores relevantes para mensurar o desempenho organizacional. Quando uma empresa passa pelo programa de acreditação, é mandatório que a alta direção participe e acompanhe o desenrolar de todo o processo”, afirma Marília.

Para a especialista, as operadoras odontológicas ainda estão em estágio muito inicial nesse processo, tanto pela data recente de sua inclusão no programa, como pela dificuldade de serem avaliadas em uma metodologia muito voltada para as operadoras médico-hospitalares.

“Com o advento da RN 452, revogada pela RN 507, surgiu a necessidade de testar, avaliar e identificar o estágio em que se encontravam. Só então, foi iniciado um movimento dessas organizações no sentido de entender o normativo e planejar as etapas a serem vencidas para a acreditação. Por esse motivo, entendo que agora teremos maior adesão das operadoras exclusivamente odontológicas”, diz Marília.

Ela frisa que todo o padrão é direcionado para as operadoras de planos médico-hospitalares, dificultando, sobremaneira, a compreensão de alguns itens e também de como comprovar, por meio de registros e evidências, a prática desenvolvida, pois a maior parte dos termos e exemplos dados no padrão são voltados para o segmento médico-hospitalar, dificultando a aderência
das operadoras exclusivamente odontológicas. Segundo avaliação de Marilia, são aplicáveis a essas operadoras apenas 134 itens, dentre os 169 presentes na resolução normativa.

Para apoiar as operadoras interessadas no processo, a A4Quality HealthCare realiza pré-avaliações, em que auditores verificam as práticas, os documentos e os registros das operadoras
com o intuito de estabelecer o estágio atual de aderência ao programa. Isso ajuda profissionais e gestores a entenderem melhor o que precisa ser feito e em que áreas priorizar os esforços para a acreditação.

“Os primeiros passos a serem dados são conhecer bem a norma, selecionar profissionais da empresa que possam tocar esse projeto internamente, capacitar essas pessoas e fazer uma pré-avaliação para definir em que estágio a empresa se encontra. A partir daí, estabelecer etapas, cronogramas, metas e trabalhar na consecução desses objetivos”, diz Marilia. “Sabemos que é preciso investir tempo, por volta de 2 ou 3 anos, mas o resultado é duradouro e benéfico não somente para as organizações, mas também para os clientes que dependem dessas empresas e para o setor de saúde suplementar, em geral, que contará com operadoras mais eficientes, organizadas, preocupadas com a sustentabilidade e com o bem-estar e saúde da população sob sua responsabilidade”, conclui Marilia.

Você pode baixar a revista clicando aqui – https://visaosaude.com.br/

O post Panorama do Programa de Acreditação de OPS apareceu primeiro em A4Quality HealthCare®.

1 – O que é a RN 452 e o processo que a envolve

A ANS publicou, em 2011, a RN 277, que instituiu o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde. Inédito no Brasil, foi inspirado em modelos internacionais. Após um período de intensa troca de experiências com o setor, a ANS lançou a RN 452, que está muito mais abrangente e completa, considerada como um modelo de gestão para operadoras de planos de saúde.

O Programa de Acreditação de OPS é uma certificação de boas práticas em gestão organizacional e em gestão de saúde, de caráter voluntário, realizado por Entidades Acreditadoras.

O processo de Acreditação ajuda a conhecer melhor as práticas de uma organização, fazendo com que os profissionais entendam mais profundamente e em detalhes o contexto da empresa, a missão, a estratégia definida e a importância de cada colaborador para o fortalecimento e para a sustentabilidade da instituição.

2 – O objetivo da Acreditação

O objetivo principal da Acreditação é a qualificação da prestação dos serviços das OPS, induzindo a mudança no modelo de atenção à saúde existente e propiciando uma melhor experiência para o beneficiário.

Além disso, com a Acreditação é possível aprimorar os processos de gestão das empresas e também reduzir os custos desnecessários e otimizar os gastos com a assistência à saúde dos beneficiários.

A Acreditação de OPS permite que as empresas conheçam melhor o seu próprio negócio, identificando os gargalos e buscando as melhores soluções. Ou seja, possibilita que as práticas sejam desenvolvidas com mais segurança e com maior agilidade, trazendo benefícios para todas as partes interessadas.

3 – Como foi criada e estruturada a RN 452

A discussão para atualização do Programa de Acreditação iniciou em 2016, com a formação de um grupo técnico pela ANS, em que participaram diversos representantes do setor da saúde suplementar, com o intuito de profissionalizar a gestão das OPS, oferecer maior segurança aos beneficiários, dar mais transparência às decisões tomadas e trazer higidez econômica para o setor, tornando as empresas sustentáveis.

Parece exagero tudo que estou escrevendo? Não é, pode acreditar! A norma certamente possibilita toda essa mudança, mas é preciso o apoio da alta direção e o envolvimento de gestores, lideranças e de todos os profissionais envolvidos com a operação. Bons parceiros e prestadores de serviços engajados são essenciais para que todo esse processo aconteça de maneira adequada.

Por isso mesmo, a discussão levou quase 2 anos! Após aprovação da diretoria colegiada (DICOL) da Agência, foi divulgada consulta pública e, em março/2020, finalmente a RN 452 foi publicada.

A RN 452 é composta por 5 anexos. O Anexo 1 contém os Requisitos e os itens de verificação. Todos são acompanhados de uma interpretação e de sugestões de evidências que devem ser levantadas para comprovação das práticas pelas OPS. O Anexo 2 traz um glossário, de fundamental importância para compreender as definições das principais expressões utilizadas no Normativo. Os demais anexos explicam as formas de cálculo e pontuação; as diretrizes para elaboração do relatório de avaliação; e formulários a serem utilizados pela Entidade Acreditadora.

As 4 Dimensões da RN 452:

D1: Gestão Organizacional, contendo 8 requisitos e 78 itens. É a Dimensão mais extensa e traz aspectos de Governança Corporativa, Gestão de Riscos e Sustentabilidade;

D2: Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde, com 4 requisitos e 22 itens, com ênfase nos critérios de qualificação para a conformação da rede assistencial e para os mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários;

D3: Gestão em Saúde, que contém 5 requisitos e 40 itens, com foco no cuidado e acolhimento dos beneficiários, bem como na qualidade da atenção oferecida pela rede prestadora;

D4: Experiência do Beneficiário, que tem 4 requisitos e 29 itens, com foco na interação entre OPS e associado, tendo como parâmetro a percepção do beneficiário quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas e as iniciativas da OPS em relação à melhoria dos serviços prestados.

Uma novidade da RN 452 é a classificação dos itens em Essenciais, Complementares e de Excelência. As OPS devem promover ações para o atendimento dos itens, mas devem concentrar esforços nos itens Essenciais, pois se não forem pontuados, podem prejudicar sobremaneira a nota final da OPS. Se a ideia é alcançar o nível 1, você deve estabelecer como foco também o cumprimento dos itens de Excelência, pois será necessário atender a 80% dos itens considerados de Excelência.

4 – As principais mudanças da RN 277 para a RN 452

Uma das alterações que gera mais impacto para as OPS é a possibilidade de integração com a RN 440 (APS) e com a RN 443 (Práticas Mínimas de Governança).

A OPS que tiver a certificação de Boas Práticas em APS, terá alguns itens automaticamente pontuados na RN 452 e aquelas OPS acreditadas em qualquer nível até dezembro de 2022, farão jus à redução da exigência mensal de Margem de Solvência em 5% do exercício corrente.

As Operadoras acreditadas também receberão bonificação correspondente ao nível atingido no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS do Programa de Qualificação de Operadoras. Ou seja, a pontuação-base do IDSS da OPS acreditada pode variar de 0,15 a 0,30, dependendo do nível alcançado na Acreditação.

5 – O impacto e os benefícios da mudança

As operadoras acreditadas conseguem perceber facilmente um melhor relacionamento com a rede, mais qualidade no atendimento, maior satisfação dos beneficiários, melhoria dos resultados e maior envolvimento dos colaboradores com o sucesso da instituição.

Por ser voluntário, um número pequeno de OPS são acreditadas, talvez por imaginarem ser muito difícil a implementação das práticas relacionadas na atual norma da ANS, a RN 452.

A dificuldade a ser enfrentada passa a ser um detalhe frente aos resultados inerentes a esse processo, como a melhoria da gestão, o envolvimento e comprometimento das pessoas e a possibilidade de redução do capital regulatório.

6 – Como a tecnologia ajudará as operadoras de saúde

Todos os processos de uma operadora de plano de saúde podem e devem ser suportados por sistemas informatizados ou ferramentas tecnológicas que tenham o intuito de otimizar tempo, reduzir custos, focar na qualidade e segurança dos dados e das informações.

A tecnologia da informação deve fazer parte da estratégia da empresa e ser utilizada a favor do negócio. É importante ter em mente que sem tecnologia da informação não existe empresa. A TI deve apoiar os processos de negócio que compõem a organização e facilitar a tomada de decisão.

O post A RN 452: 6 principais pontos sobre mudanças e benefícios para operadoras de planos de saúde. apareceu primeiro em A4Quality HealthCare®.

Assista acima a apresentação da ferramenta Autoavaliação Assistida, da A4Quality HealthCare. Para saber mais sobre a ferramenta, clique aqui.

O post Overview Exclusivo – Autoavaliação Assistida apareceu primeiro em A4Quality HealthCare®.

Trabalhei 10 anos em Operadoras de Plano de Saúde e, atualmente, me dedico exclusivamente às avaliações desse tipo de empresa. A cada novo cliente visitado, fico positivamente surpresa, pois são inúmeras as melhorias constatadas nos processos internos e os benefícios alcançados com este modelo gestão.

E este é o tema do artigo de hoje, que é o início  da conversa que teremos na terceira edição da Semana Mundial da Qualidade.

Vantagens do Programa de Acreditação para as Operadoras de Planos de Saúde

Uma das principais vantagens do Programa de Acreditação, tanto o modelo atual RN 277/2011 quanto o novo modelo divulgado na consulta pública 71/2018 da ANS, é o fato de ser especificamente pensado para as Operadoras de Planos de Saúde.

Mas porque isto é tão relevante?

Simplesmente pelo fato destes modelos considerarem temas específicos da saúde suplementar, como a sinistralidade, sustentabilidade, gestão da rede prestadora, gestão de pacientes crônicos complexos, retenção de clientes e demais assuntos.

Um modelo de gestão sempre considera como item obrigatório o cumprimento das legislações pertinentes a área de atuação, que no nosso caso da saúde suplementar são, em sua maioria, as RNs – Resoluções Normativas homologadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Porém, um modelo de gestão estimula as organizações a buscarem patamares de desempenho diferentes. Pois, afinal de contas, são os desafios que nos fazem crescer. Diante disto, sabemos que todos os itens avaliativos que compõe o Programa de Acreditação buscam desafiar as Operadoras a darem o seu melhor, considerando sempre sua condição e sua realidade.

A melhoria inicia a partir do momento em que a Operadora passa a refletir de forma diferente sobre a sua estratégia, identificando o seus riscos corporativos, direcionando as pessoas e consequentemente os processos. Trata-se de um grande aprendizado!

Resultados constatados Brasil afora

Nos últimos 7 anos, tenho me dedicado exclusivamente ao Programa de Acreditação, por meio de avaliações, cursos, palestras e no relacionamento com os clientes.

Já evidenciei tantos resultados positivos e tantos processos inovadores que não cabem aqui neste texto. ?

Mas gostaria de listar, de maneira geral, aqueles que mais me chamaram a atenção:

Em primeiro lugar, é nítida a transformação das pessoas

Aqueles que realmente se comprometem com a melhoria dos processos, que estudam, que buscam fazer diferente e melhor, obtém um desempenho extraordinário (Pessoal e Profissional).

Assim, as pessoas envolvidas passam a ter um olhar muito mais analítico e reflexivo sobre o processo, contribuindo com ele de forma assertiva e  voltada a melhoria contínua.

A gestão dos processos com fatos, dados e resultados

Os processos internos da Operadora passam a ser geridos de maneira diferente, a começar pelo olhar voltado ao fluxo e interação das atividades, e não mais para o que faz cada setor ou área.

O Fluxo de um processo, que pode envolver várias pessoas e setores, passa a ser mapeado, demonstrando todas as interfaces e onde estão os pontos de dificuldade (gargalos por exemplo).

Esta clareza propicia que sejam implantados pontos de controle, refinadas as etapas e monitoradas as informações que geram indicadores para a tomada de decisão.

Isto traz uma confiança enorme para as pessoas, pois o resultado esperado de cada processo fica transparente a todos.

Um outro olhar para o cliente

As organizações que estão preocupadas em melhorar o seu desempenho estão sempre atentas a voz do cliente.  E esta prática fica muito evidente nas Operadoras Acreditadas.

Independentemente de como chega uma manifestação (crítica, dúvida, elogio ou sugestão), ela é avaliada de maneira crítica e considerada para a melhoria da gestão. Afinal de contas, a razão de existir de uma Operadora é para cuidar da saúde dos seus beneficiários e tratar a doença quando ela aparecer.

Isto gera retenção e fidelização! O que traz sustentabilidade à empresa!

Gestão e relacionamento mais próximo com a rede prestadora

As Operadoras passam a ter mais conhecimento sobre o desempenho da rede prestadora, pois, por incentivo do Programa de Acreditação, são estruturados critérios para o dimensionamento, credenciamento, desenvolvimento, educação e acompanhamento de desfechos (conclusões e resultados esperados). Além de acompanhar frequentemente os resultados destes processos.

Para muitas operadoras, a rede prestadora credenciada é o único meio de entregar a assistência à saúde para os seus beneficiários. E é de extrema importância que as condutas e os atendimentos realizados sejam monitorados.

O processo de acreditação faz com que o relacionamento se torne mais próximo, a fim de identificar ações que gerem ganho para os 3 lados: beneficiário, prestador e operadora.

Sustentabilidade e visão de longo prazo

Para que se mantenham ativas no mercado, a situação econômico-financeira das operadoras precisa estar saudável e dentro de parâmetros já preconizados pela ANS.

Porém, o compromisso voltado à sustentabilidade e ao pensamento em ações de longo prazo fica muito mais evidentes a partir do momento em que uma Operadora realmente gerencia seus processos e suas estratégias.

A sustentabilidade é entendida por todos como o resultado do bom desempenho de vários processos internos (retenção de clientes, o monitoramento do custo assistencial, a gestão de pacientes crônicos e de casos complexos, entre outros), e não somente uma responsabilidade da área financeira.

Assim, as Operadoras (em sua totalidade) passam a conhecer e estudar profundamente a sua carteira, entender comportamentos passados e fazer previsões futuras, de forma a buscar a sustentabilidade ao longo do tempo.

Um esforço que vale a pena!

Sabemos que o esforço inicial para a implantação de um modelo de gestão é grande, pois mexe com toda a organização.  São velhos paradigmas a serem quebrados e uma nova cultura a ser implantada.

Porém, todo o trabalho vale a pena! Os resultados e as melhorias alcançadas são infinitamente maiores que qualquer dor que este esforço tenha causado. E diante da possibilidade de resultados tão expressivos, ainda há alguma dúvida sobre os benefícios que uma Acreditação pode trazer para as Operadoras?

Fonte: Blog Qualidade Para A Saúde

O post Benefícios do Programa de Acreditação para as Operadoras de Planos de Saúde apareceu primeiro em A4Quality HealthCare®.