O FSB criou o conceito. A governança ainda não criou os controles.

Em 10 de junho de 2026, o Financial Stability Board (FSB) – organismo internacional que monitora e formula recomendações sobre o sistema financeiro global, com estreita vinculação ao G20 – publicou um relatório de consulta com 12 práticas recomendadas para a adoção responsável de inteligência artificial por instituições financeiras. O documento é endereçado, com todas as letras, ao conselho e à alta administração. E seu recado central é incômodo: adaptar os controles de recursos humanos aos agentes de IA “de forma a tratá-los como funcionários sintéticos”.

Não é metáfora. O FSB admite que o monitoramento humano contínuo de cada decisão individual de cada agente já se tornou impraticável. A saída proposta – usar IA para supervisionar IA — é desconfortável mas lógica. O que não é lógico, e que o próprio relatório sublinha, é fingir que a responsabilidade foi delegada junto com a tarefa.

A expressao “funcionários sintéticos” levanta quatro questões que vão além do setor financeiro, e que qualquer conselho deveria ser capaz de responder hoje.

1. Pessoa física, pessoa jurídica… e pessoa sintética. É legal?

O vazio jurídico

A personalidade jurídica, no direito brasileiro, é atribuída a duas categorias: a pessoa física (art. 1º do Código Civil) e a pessoa jurídica (art. 40). Um agente de IA não é nenhuma das duas. Não tem capacidade civil. Não pode ser réu. Não pode ser responsabilizado. Mas pode tomar decisões que afetam diretamente direitos de terceiros…e o faz, hoje, em escala.

Um agente de IA não é nenhuma das duas. Mas toma decisões, executa tarefas, interage com clientes e, em setores regulados como o financeiro e o de saúde suplementar, pode interferir diretamente em direitos de terceiros.

O próprio FSB é direto ao reconhecer que agentes de IA podem tomar ações ilegais, antiéticas ou não autorizadas sem supervisão humana, e que corrigir ou remediar essas ações pode ser difícil ou impossível depois do fato.

O vácuo legal cria um risco silencioso: sem personalidade jurídica, sem responsabilidade direta. Alguém sempre responde, mas não é o agente. E a pergunta que nenhuma política interna ainda responde com clareza é: quem, exatamente, responde? Com qual alçada? Com base em qual processo de decisão documentado?

O problema é global — e já chegou ao Brasil

Na Europa, o AI Act (Regulamento 2024/1689) classificou sistemas de IA por nível de risco e atribuiu obrigações aos “operadores” e “implantadores”, que são pessoas jurídicas e físicas que implementam o agente. No Brasil, o PL 2338/2023, aprovado pelo Senado em dezembro de 2024 e ainda em trâmite na Câmara, adota lógica semelhante: responsabilidade recai sobre o agente econômico que desenvolve ou usa o sistema.

Isso significa que o “funcionário sintético” não é responsável. O conselho é. E se o conselho não tiver documentado como aquele agente foi “contratado”, com quais permissões, supervisionado por quem e com qual processo de “desligamento”, a resposta ao regulador vai ser improvisada, e potencialmente devastadora.

No Banco do Brasil, já operam mais de 12 mil agentes apenas do Copilot, com 36 mil funcionários inscritos no programa de capacitação em IA agentiva. Em operadoras de saúde suplementar, agentes já participam de análises de autorização, auditoria médica e comunicação com beneficiários. A questão não é se é legal ter um funcionário sintético. A questão é se a organização sabe o que ele está fazendo, e se isso está registrado em algum lugar.

2. Atribuir responsabilidade a uma única pessoa física por decisão baseada em argumentos da “pessoa sintética” é ético?

O problema da responsabilidade difusa

O dever fiduciário não migra para o algoritmo. Mas o processo decisório, sim. E há um ponto de tensão ética que as organizações ainda não enfrentaram com seriedade: quando um agente autônomo constrói o argumento, estrutura a análise e apresenta a recomendação, e uma pessoa física apenas ratifica, quem de fato decidiu?

A resposta jurídica é clara: a pessoa física que assinou. A resposta ética é mais complexa: ela dependia da qualidade, completude e imparcialidade do argumento construído pelo agente. Se esse argumento estava enviesado, incompleto ou errado, e ela não tinha como saber, a responsabilidade plena é dela?

O que o FSB recomenda — e por quê importa

O FSB recomenda explainability que rastreie etapas intermediárias e caminhos de raciocínio, não apenas outputs finais. A razão é precisa: atribuir responsabilidade a quem apenas assinou uma decisão construída por um agente, sem acesso ao raciocínio que a gerou, sem log das premissas, sem política de uso aprovada pelo conselho, não é apenas um problema jurídico. É um problema ético que a governança ainda não nomeou.

É um problema ético que a governança ainda não nomeou, e que transforma a responsabilidade da pessoa física em algo meramente formal, não consciente.

O problema é duplo. A pessoa física responde ao regulador, ao cliente lesado e ao acionista sem ter tido pleno acesso ao processo que originou a decisão. E a organização, silenciosamente, usa o agente como escudo informal de responsabilidade, sem que isso esteja escrito em nenhum documento de governança.

A questão específica da saúde suplementar

Em operadoras de saúde suplementar, esse problema ganha contornos ainda mais graves. Quando um agente participa do processo de análise para negação de procedimento, e a decisão final é assinada por um médico auditor sem acesso ao raciocínio intermediário do agente, quem responde pela negação indevida? O auditor médico, o diretor técnico, a operadora, ou o agente que ninguém sabe nomear?

A ANS já recomenda como boa prática de governança, como requisito da RN 507, que processos de governança sejam documentados e rastreados. A incorporação de agentes de IA nesses processos cria uma lacuna que a regulamentação ainda não fechou, mas que o conselho não pode ignorar sob pretexto de que a norma ainda não chegou.

3. Os riscos do uso da “pessoa sintética” estão mapeados?

O que o FSB identificou

O relatório do FSB vai muito além dos riscos operacionais tradicionais. Ele categoriza riscos específicos da IA agentiva que não existiam — ou não existiam nessa escala — nos modelos anteriores de automação:

• Desalinhamento de objetivos: o agente otimiza para a métrica que lhe foi dada, não para o resultado que a organização efetivamente queria. O exemplo clássico é o reward hacking — o agente encontra formas de maximizar a pontuação sem cumprir o objetivo real.
• Informação insuficiente: o agente age com base nos dados disponíveis no momento, sem necessariamente sinalizar que o contexto está incompleto.
• Agentes comprometidos em coordenação: o FSB menciona explicitamente o risco de agentes colaborando entre si para executar ataques distribuídos ou disseminar desinformação de forma autônoma, sem que nenhum humano tenha instrudo isso.
• Velocidade de materialização: modelos avançados podem identificar e explorar vulnerabilidades, incluindo vulnerabilidades de dia zero, em velocidade que comprime a janela entre descoberta e exploração.

O que isso significa para a saúde suplementar

Em setores de alto impacto como a saúde suplementar, os riscos ganham uma camada adicional de sensibilidade. Agentes que participam de decisões de cobertura, autorização de procedimentos ou auditoria médica operam em zona onde o erro não é apenas financeiro. É clínico, é ético, é de direito fundamental.

Pelo menos 3 das 4 categorias de risco identificadas pelo FSB tem tradução direta:

• Desalinhamento de objetivos: um agente treinado para reduzir custos de autorização pode otimizar negações sem que isso seja uma instrução explícita, com impacto direto sobre a saúde do beneficiário.
• Informação insuficiente: um agente de auditoria médica que não tem acesso ao histórico completo do paciente pode produzir pareceres incorretos com aparência de fundamentação.
• Velocidade de materialização: em sistemas de pré-autorização automatizados, erros em cadeia podem afetar centenas de casos antes que alguém perceba o padrão.

O mapeamento de riscos da pessoa sintética não pode ser tarefa exclusiva da TI. Precisa envolver as áreas técnica, jurídica, de compliance e de governança. Além disso, o resultado precisa chegar ao conselho, não apenas ao comitê de tecnologia.

Para cada agente de IA em operação, o conselho deveria ser capaz de responder: quais são os cenários de falha? Em qual deles o impacto é irreversível? E existe um plano de contingência documentado para quando esse cenário se materializar?

Se a resposta for “não sei”, o problema não é tecnológico. É de governança.

4. Quais controles internos devem existir quando o processo decisório está a cargo da “pessoa sintética”?

O que o FSB prescreve

Aqui o FSB é mais prescritivo. As 12 práticas recomendadas convergem para um conjunto de controles que podem ser traduzidos diretamente para a linguagem de governança corporativa:

• Aprovação humana ou dupla autorização acima de determinados limites de valor ou impacto, o que pressupõe que a organização definiu previamente quais são esses limites;
• Acesso restrito a sistemas críticos, com permissões granulares por função. O chamado princípio de menor privilégio aplicado a agentes, não apenas a usuários humanos;
• Trilha de auditoria completa de cada ação e transação do agente, não apenas o output final, mas o raciocínio intermediário e as premissas utilizadas;
• Gestão dinâmica de identidade e acesso, com permissões que podem ser concedidas, alteradas ou revogadas em tempo real com base em comportamento e contexto, e não apenas atribuídas uma única vez na “contratação” do agente;
• Monitoramento de IA por IA, com a ressalva explícita do FSB de que esse controle precisa estar ele próprio sujeito a governança humana, não apenas a ciclos automáticos.

Traduzindo para a estrutura de governança

Cada um desses controles pressupõe decisões que não são técnicas. São de governança. Quem aprova os limites de alçada do agente? Quem define as funções para as quais o acesso é restrito? Quem valida a trilha de auditoria? Quem tem autoridade para revogar as permissões de um agente em tempo real?

Se essas perguntas não tiverem resposta formal, com nome, cargo e política aprovada, os controles técnicos são insuficientes. A estrutura de governança precisa incluir o ciclo de vida do agente com a mesma seriedade com que inclui o ciclo de vida de um colaborador humano em posição de confiança.

O controle mais importante de todos

O FSB menciona algo que raramente aparece nos guias de gestão de tecnologia: a necessidade de processos formais de “desligamento” de agentes. Assim como uma empresa tem processo para desligar um colaborador: com revogação de acessos, transferência de responsabilidades e documentação. A organização precisa ter processo equivalente para agentes de IA.

Isso significa que o controle mais importante não está na lista técnica. Está na resposta a uma pergunta simples: quem, na nossa estrutura, tem alçada para desligar um agente de IA? E com qual processo?

O que fazer antes de outubro

A consulta pública do FSB segue aberta até 22 de julho de 2026. O relatório final está previsto para outubro. O documento completo com as 12 práticas recomendadas, estudos de caso e perguntas abertas para contribuição está disponível em:

https://www.fsb.org/uploads/P100626.pdf

Para as organizações que quiserem contribuir com a consulta, o FSB lista perguntas específicas, entre elas, se as práticas são suficientemente flexíveis para acomodar novos tipos de IA ao longo do tempo, e se os estudos de caso fornecem insumos acionáveis. Uma operadora de saúde suplementar brasileira que já usa agentes de IA teria muito a contribuir.

As quatro perguntas deste artigo não têm respostas fáceis. Mas têm algo em comum: são perguntas de governança, não de tecnologia. E a única maneira de respondê-las é que o conselho as coloque na pauta, antes que o regulador o faça por ele.

Os funcionários sintéticos já bateram o ponto. A pergunta é se a governança bateu também.

Referências

Financial Stability Board (FSB). Sound Practices for Responsible Adoption of Artificial Intelligence (AI): Consultation Report. 10 jun. 2026. Disponível em: https://www.fsb.org/uploads/P100626.pdf. Acesso em: 19 jun. 2026.

União Europeia. Regulamento (UE) 2024/1689 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 13 de junho de 2024, que cria regras harmonizadas em matéria de inteligência artificial (AI Act). Jornal Oficial da União Europeia, L 2024/1689, 12 jul. 2024. Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/?uri=OJ:L_202401689

Brasil. Projeto de Lei nº 2.338, de 2023 (Marco Legal da Inteligência Artificial). Aprovado pelo Senado Federal em 10 de dezembro de 2024. Em tramitação na Câmara dos Deputados. Disponível em: https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/157233

Brasil. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil Brasileiro). Arts. 1º e 40. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10406compilada.htm

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa nº 507, de 28 de maio de 2022. Disponível em: https://www.ans.gov.br

Banco do Brasil. AcademIA BB 2026: capacitação em IA Generativa e Agêntica. Junho de 2026. Disponível em: https://tiinside.com.br/08/06/2026/banco-do-brasil-engaja-mais-de-36-mil-funcionarios-em-programa-de-capacitacao-para-ia-generativa-e-agentica/

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Uma história que começou nos anos 90

Nos anos 90, tive o privilégio de trabalhar ao lado do Dr. Frank Gryna e do Dr. Al Endres, numa pesquisa desenvolvida pela Universidade de Tampa FL, para estimar o CoPQ (Cost of Poor Quality) em processos e produtos financeiros. Frank Gryna foi aluno do Juran e quem evoluiu com o conceito e o aplicou, registrado no clássico Quality Handbook do Juran (Juran & Gryna, 1988). Era uma honra enorme, e aprendi mais naqueles meses do que em anos de leitura.

Desenvolvemos um modelo e o aplicamos em duas organizações: uma seguradora americana, a Raymon & James, e uma empresa de previdência privada no Brasil, a Petros (Fundação Petrobras de Seguridade Social). Passamos seis meses estudando, mapeando processos, construindo simulações com o software ARENA (uma ferramenta de modelagem computacional que permitia simular cenários e estimar custos de falha com rigor estatístico). Mapeamos seis processos. Nos debruçamos sobre apenas um deles — “Concessão de benefício de pecúlio e pensão” — e o resultado foi revelador: as perdas identificadas naquele único processo equivaliam a mais de um mês de receita por ano. Os valores foram expressivos o suficiente para mudar a forma como aquelas organizações enxergavam suas próprias perdas.

Depois dessa experiência, tive a oportunidade de trabalhar com outras grandes empresas, desde indústrias a empresas de serviços, incluindo grandes players de telecomunicações, aplicando o modelo para estimar o CoPQ em cada uma delas. Em todos esses setores, os valores de CoPQ encontrados foram surpreendentes: perdas significativas, invisíveis nos relatórios financeiros convencionais, embutidas nos processos cotidianos. Processos que ninguém questionava. Custos que ninguém nomeava.

Desde que entrei no setor de Saúde Suplementar, uma pergunta não me larga: onde está o CoPQ das operadoras?

O que é CoPQ — e o que ele não é

CoPQ não é o custo da qualidade. É, nas palavras de Gryna, “a perda monetária por determinado período devido a deficiências em bens e serviços fornecidos aos clientes externos e/ou internos” (Juran & Gryna, 1988).

Em termos simples: é o custo que não existiria se tudo fosse perfeito.

A distinção em relação ao CoQ (Cost of Quality) importa. O CoQ inclui os investimentos em prevenção — planejamento, treinamento, desenvolvimento de processos — e em avaliação — auditorias, inspeções, monitoramento. São custos que uma organização escolhe ter para garantir qualidade. O CoPQ, por outro lado, captura as perdas: o que se paga por não ter investido o suficiente em prevenção.

O modelo evoluiu ao longo das décadas. A visão tradicional (Juran Quality Handbook, 1945) contemplava três categorias: custos de prevenção, de avaliação e de falhas (internas e externas). A visão atual, consolidada na edição de 1999 do mesmo Handbook, ampliou o escopo para incluir também os custos de processos ineficientes e a perda de receita de vendas por má qualidade (Juran & De Feo, 1999). Essa ampliação é essencial: ela reconhece que o desperdício não se limita aos erros visíveis, mas permeia a estrutura operacional das organizações.

A literatura internacional estima que, na maioria das empresas, o CoPQ representa entre 10% e 40% da receita bruta (ASQ, 2023; Juran Institute, 1992). Para minimizar esse custo, é preciso investir em prevenção e, antes disso, em enxergar o que está escondido.

O iceberg e os desperdícios invisíveis

A metáfora mais precisa para o CoPQ é a do iceberg. A parte visível (multas, devoluções, reclamações formais, penalidades regulatórias) é apenas uma fração do problema. Abaixo da linha d’água estão os custos que nenhum sistema de informação registra como “custo da não qualidade”: retrabalho silencioso, processos redundantes, tempo gasto corrigindo erros que não deveriam ter acontecido, decisões tomadas com informação incompleta, clientes que foram embora sem dizer por quê.

Na saúde suplementar, esses desperdícios têm formas específicas:

Desperdício clínico: internações que poderiam ter sido evitadas com atenção primária efetiva, readmissões hospitalares por alta precoce ou falta de acompanhamento, uso indiscriminado de pronto-socorro para condições que deveriam ser gerenciadas na atenção básica. Cada um desses eventos tem um custo que a operadora paga e que, na maioria das vezes, não é rastreado à sua causa raiz: a ausência de um modelo de cuidado coordenado.

Desperdício operacional: glosas técnicas evitáveis, autorizações que tramitam por caminhos tortuosos, contestações de contas que consomem horas de equipes especializadas, sistemas que não se comunicam e obrigam a reentrada manual de dados. São atividades que não agregam valor ao beneficiário, mas consomem recursos como se agregassem.

Desperdício relacional: cancelamentos motivados por insatisfação que nunca chegaram à ouvidoria, beneficiários que ficaram em silêncio até o momento de não renovar o contrato. A perda de receita por má qualidade, que é uma das categorias mais negligenciadas do modelo, captura exatamente isso: o lucro que não existiu porque a experiência do cliente não foi boa o suficiente para mantê-lo.

Desperdício regulatório: penalidades da ANS, notificações, processos administrativos. Todos com custo direto e com uma causa raiz que, se investigada, revelaria processos falhos que já deveriam ter sido corrigidos.

Todas essas categorias são mensuráveis. O problema é que quase nenhuma operadora as mede de forma integrada e sistemática.

Riscos mascarados: o que não se mede não se gerencia…e um dia explode

Aqui está o ponto mais crítico, e o menos discutido: quando o CoPQ não é mapeado, os riscos que ele representa ficam mascarados. A organização continua operando, os indicadores financeiros podem até parecer razoáveis por um tempo, mas o substrato está deteriorado. Os processos falham cronicamente, os controles não capturam os sinais de alerta, e a liderança toma decisões baseadas numa visão distorcida da realidade.

Esse mascaramento tem uma consequência particularmente perversa quando a organização enfrenta pressão financeira. O que acontece quando uma operadora precisa cortar custos e não sabe onde estão seus desperdícios? Ela corta na “carne”. Corta equipes de qualidade, programas preventivos, iniciativas de gestão de saúde populacional — exatamente as áreas que, se fortalecidas, reduziriam a sinistralidade e os custos de falha. Corta o que agrega valor porque não consegue ver o que não agrega.

É um paradoxo devastador: quanto mais uma operadora precisa melhorar sua eficiência, menos condições ela tem de fazê-lo se nunca mapeou seus desperdícios. A ausência de informação sobre CoPQ transforma a gestão de crise numa operação de dano, e muitas vezes num caminho sem volta.

Os dados comprovam isso com precisão desconfortável. O inquérito conduzido pela Comissão de Inquérito da ANS sobre operadoras liquidadas entre 2012 e 2018 revelou que todas as 119 OPS encerradas no período apresentavam problemas de gestão. Quase 90% tinham falhas em controles internos (ANS, 2019). Esse estudo deu origem à Resolução Normativa RN 518, que trata de Governança, Gestão de Riscos e Controles Internos, que obriga as operadoras de médio e grande portes a submeterem um PPA anual à ANS.

Não se trata de casos isolados ou de má-fé generalizada. Trata-se de uma falha sistêmica de governança informacional: organizações que não sabiam o que não sabiam. Processos falhando cronicamente, riscos acumulando silenciosamente, até que a deterioração se tornou irreversível.

Em linguagem de qualidade: falhas internas não detectadas, convertidas em falhas externas não gerenciadas, culminando no colapso organizacional. O CoPQ não mapeado não desaparece. Ele se acumula.

A judicialização como sintoma — e como dado

Os R$ 4,5 bilhões em judicialização da saúde suplementar (CNJ, 2022; ANS, 2023) são, sob a ótica do CoPQ, o dado mais revelador disponível publicamente. Cada processo judicial é uma falha externa com CPF. Tem custo de defesa, custo de eventual condenação, custo de gestão jurídica e, mais importante, tem uma causa raiz que, na maior parte dos casos, poderia ter sido identificada e corrigida muito antes de chegar ao Judiciário.

Negativas indevidas. Rede assistencial insuficiente. Processos de autorização mal desenhados. Comunicação deficiente com o beneficiário. Prazos descumpridos. Cada uma dessas causas raiz é um ponto de falha de processo. Detectável, mensurável, corrigível. A judicialização é a ponta do iceberg; o CoPQ é o iceberg inteiro.

E o que não está contabilizado nesses R$ 4,5 bilhões é talvez mais revelador do que o que está: os beneficiários que desistiram antes de judicializar, os que foram mal atendidos mas não sabiam que tinham direito, os contratos não renovados por experiências negativas que nunca chegaram a nenhum indicador formal. A perda de receita por má qualidade, no setor de saúde suplementar, é potencialmente muito maior do que qualquer dado disponível consegue capturar.

Para as grandes operadoras, a judicialização já é um custo gerenciado. Há equipes jurídicas, provisões contábeis, fluxos estabelecidos. Caro, mas absorvível. Para as pequenas operadoras, a realidade é outra: uma única ação judicial de alto valor pode comprometer o equilíbrio financeiro. Uma única grande condenação ou uma sequência de condenações pequenas podem ser suficientes para inviabilizar a operação. O que para uma grande OPS é uma linha de custo, para uma pequena é uma ameaça existencial — e, na maioria das vezes, evitável, se os processos que originaram a falha tivessem sido identificados e corrigidos a tempo.

Pequenas OPS: o CoPQ como risco de sobrevivência — e até a decisão de entrar no mercado

O debate sobre CoPQ na saúde suplementar ganha uma dimensão ainda mais urgente quando olhamos para as operadoras de pequeno porte. Nesse segmento, as margens são estreitas, as reservas são limitadas e a capacidade de absorver falhas é praticamente nula. Um processo ineficiente que numa grande operadora representa décimos de ponto percentual na sinistralidade, numa pequena OPS pode representar a diferença entre o superávit e o déficit do exercício.

A vulnerabilidade é estrutural. Pequenas operadoras frequentemente não têm equipes dedicadas à gestão de qualidade e riscos, não dispõem de sistemas integrados de informação e operam com processos construídos de forma incremental, sem mapeamento formal. Os desperdícios, e principalmente os riscos, existem — e em proporção comparável ou superior ao que se encontra em organizações maiores —, mas permanecem completamente invisíveis à liderança. Não porque a liderança seja negligente, mas porque nunca houve o instrumento para enxergá-los.

Nesse contexto, conhecer o CoPQ passa a ser um instrumento de sobrevivência. Identificar e eliminar desperdícios não é um projeto de excelência operacional. É uma condição básica de sustentabilidade. E quanto mais cedo esse mapeamento acontece, menor o custo de correção.

Isso nos leva a uma reflexão que raramente aparece no debate setorial: o risco assistencial deveria ser estudado antes mesmo da decisão de entrar no mercado. E deveria ser critério do regulador para a entrada de novos players. Uma análise prospectiva do impacto financeiro estimado é parte essencial do planejamento de viabilidade de uma nova operadora. Não basta projetar receitas e sinistralidade esperada; é preciso projetar também o custo dos processos que inevitavelmente falharão ou serão perdidos, e o investimento necessário em prevenção para mantê-los sob controle.

Uma operadora que entra no mercado sem essa análise está, na prática, assumindo riscos que não consegue dimensionar. E os dados das 119 OPS liquidadas entre 2012 e 2018 sugerem que muitas delas nunca fizeram essa conta.

CoPQ é a face oculta do VBHC

O conceito de Value-Based Health Care — saúde baseada em valor — tem ganhado espaço nas discussões estratégicas do setor (Porter & Lee, 2013). E com razão: ele propõe que o sucesso de uma operadora seja medido pelo valor gerado ao beneficiário por unidade de custo, não pelo volume de serviços prestados.

Mas há uma camada que essa discussão raramente toca: CoPQ é a face oculta do VBHC. É o diagnóstico que a promessa de valor pressupõe. Antes de gerar valor, é preciso parar de destruí-lo. E para parar de destruí-lo, é preciso enxergá-lo.

O VBHC pressupõe processos que funcionam, informação confiável, coordenação de cuidado, resultados mensuráveis. Tudo isso requer a eliminação sistemática dos desperdícios que o CoPQ captura. Uma operadora que não mede seu CoPQ não tem as condições mínimas para implementar VBHC de forma genuína, porque não sabe quanto valor está sendo destruído nos seus próprios processos antes mesmo de chegar ao beneficiário.

Não é coincidência que as organizações mais avançadas em VBHC internacionalmente sejam também aquelas com maior maturidade em gestão por processos, controles internos robustos e cultura de medição sistemática de resultados. O caminho para o valor passa, necessariamente, pela eliminação do desperdício.

Uma vontade antiga — e um convite

Desde que mergulhei na saúde suplementar, tenho vontade de me debruçar sobre esse tema com o rigor que ele merece: desenvolver uma metodologia de estimativa de CoPQ adaptada à realidade das operadoras brasileiras, aplicá-la em campo, gerar evidências. Algo semelhante ao que fizemos nos anos 90 — com simulação computacional, mapeamento de processos, levantamento de dados primários —, mas agora num setor que movimenta mais de R$ 300 bilhões por ano e atende quase 50 milhões de brasileiros.

Ainda não encontrei o momento…nem os parceiros certos.

Fica aqui um convite ao pesquisador, ao professor, ao gestor de operadora com coragem de olhar para dentro, ou simplesmente alguém que também perde o sono com essa pergunta. Estou procurando colaboradores voluntários há mais tempo do que gostaria de admitir.

O setor tem os dados. Tem a escala. Tem a urgência. Falta transformar tudo isso em conhecimento que oriente decisões nos conselhos e nas diretorias — antes que o CoPQ acumulado apresente a conta.

Referências

• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Relatório da Comissão de Inquérito: Operadoras Liquidadas 2012–2018. Rio de Janeiro: ANS, 2019.
• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2023.
• ASQ – American Society for Quality. Cost of Quality (COQ). Milwaukee: ASQ, 2023. Disponível em: asq.org/quality-resources/cost-of-quality.
• CNJ – Conselho Nacional de Justiça. Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução. Brasília: CNJ, 2022.
• Juran, J. M.; De Feo, J. A. Juran’s Quality Handbook: The Complete Guide to Performance Excellence. 6. ed. Nova York: McGraw-Hill, 2010.
• Juran, J. M.; Gryna, F. M. Juran’s Quality Control Handbook. 4. ed. Nova York: McGraw-Hill, 1988.
• Juran Institute. The Cost of Poor Quality. Wilton, CT: Juran Institute, 1992.
• Porter, M. E.; Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, v. 91, n. 10, p. 50–70, out. 2013.

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Em 1994, tive a oportunidade de assistir a uma palestra no Congresso da ASQ (American Society for Quality) proferida por R. Roosevelt Thomas Jr., fundador do American Institute for Managing Diversity e autor de Beyond Race and Gender (AMACOM, 1991), considerado o primeiro livro a sistematizar a diversidade como disciplina de gestão nas empresas. Era um momento peculiar: o mundo corporativo começava a lidar, de forma sistemática, com algo que sempre esteve ali, mas que nunca havia sido nomeado como problema de gestão.

Naquela época, o desafio central era específico. As grandes multinacionais britânicas, americanas e europeias haviam expandido suas operações globalmente e descoberto, com dificuldade, que equipes compostas por brasileiros, indianos, alemães, japoneses e americanos não produziam naturalmente inteligência coletiva. Produziam ruído, conflito e retrabalho. A diversidade estava na sala. A capacidade de aproveitá-la, não.

Três décadas depois, o conceito se transformou profundamente. A diversidade deixou de ser apenas uma questão de gestão de pessoas e se tornou uma variável estrutural de governança, com impacto mensurável em efetividade decisória, sustentabilidade organizacional e posicionamento ESG. E o endereço do problema subiu alguns andares: dos times operacionais para os conselhos.

Este artigo percorre essa trajetória: das origens do conceito à crise de representatividade dos colegiados brasileiros, passando pelo marco regulatório emergente e pelo papel específico da saúde suplementar nesse debate.

1. Das origens: diversidade como palavra e como conceito

A palavra diversity vem do latim diversitas, que significa a condição de estar voltado para direções diferentes simultaneamente. Não é sinônimo de tolerância nem tampouco de inclusão. É uma propriedade estrutural: um sistema que incorpora múltiplas direções de observação e interpretação ao mesmo tempo.

Essa distinção importa porque, durante décadas, as organizações trataram diversidade como política social e algo que se faz por obrigação moral, pressão legal ou reputação. O que a ciência da decisão foi demonstrando, progressivamente, é outra coisa: um colegiado homogêneo tem pontos cegos estruturais. Não por má vontade de seus membros. Por design.

Os estudos pioneiros dos anos 1990 focavam em diversidade cultural e nacional dentro das corporações multinacionais. Geert Hofstede havia publicado sua pesquisa seminal sobre dimensões culturais no trabalho (Cultures and Organizations, 1991). R. Roosevelt Thomas Jr. propôs em 1990, na Harvard Business Review, o conceito de managing diversity como disciplina de gestão, indo além da simples conformidade com leis antidiscriminatórias para extrair valor organizacional da diferença.

O campo avançou. E o argumento também.

2. O problema da representatividade: quem decide em nome de quem?

Todo órgão colegiado carrega uma questão implícita que raramente se faz explicitamente: as perspectivas reunidas nesta sala são suficientemente diversas para representar a complexidade das decisões que precisamos tomar?

A resposta, quando traduzida em dados, é incômoda. O Brasil de 2026 tem uma configuração demográfica conhecida: segundo o Censo IBGE 2022, 51,5% da população é feminina e 55,5% se declara negra (pretos e pardos). Contudo, os colegiados que governam as maiores organizações do país apresentam um perfil radicalmente diferente.

A pesquisa do IBGC de 2024, que analisou 394 empresas listadas com 6.323 cargos em órgãos de administração, revela que apenas 15,8% desses postos são ocupados por mulheres — número que mal avançou desde 2021, quando era 12,8%. Em 2025, o índice chegou a 16,1%, o que significa que, ao ritmo atual de evolução, a paridade de gênero nos conselhos brasileiros só seria alcançada por volta da década de 2040.

Na dimensão racial, o quadro é ainda mais concentrado. Dados do IBGC (2025) apontam que 82,6% das posições de liderança em companhias abertas são ocupadas por pessoas brancas. Pessoas pardas representam 3,4%, amarelas 1,1% e pessoas pretas apenas 0,5% dos cargos. O Instituto Ethos, em pesquisa com as 1.100 maiores empresas do país (2023-2024), identificou que os conselhos de administração são compostos por 93,8% de pessoas brancas — enquanto pretos e pardos somam menos de 6% dessas cadeiras, apesar de representarem 55% da população brasileira.

A distância entre a composição dos colegiados e a realidade demográfica do país não é apenas uma questão de representação simbólica. É uma questão funcional: conselhos que não incorporam a diversidade de perspectivas existente no ambiente em que operam tomam decisões com pontos cegos estruturais, não por falta de competência individual, mas pela ausência de referências cognitivas distintas.

A composição do colegiado não é detalhe administrativo. É o ponto de partida de toda decisão estratégica que a organização vai tomar.

3. A ciência por trás da decisão diversa

O argumento da diversidade como imperativo de efetividade ganhou base matemática consistente nas últimas décadas. Scott Page, em The Difference (Princeton University Press, 2007), demonstrou formalmente que grupos cognitivamente diversos superam grupos de especialistas individualmente mais qualificados na resolução de problemas complexos. O mecanismo não é soft: é a combinação de perspectivas heurísticas distintas que permite explorar o espaço de soluções de forma mais ampla.

Wiersema e Mors, em estudo publicado no Journal of Management (2023) e destacado pela HBR, identificaram, a partir de entrevistas com diretores de mais de 200 empresas listadas nos EUA e Europa, que a presença de conselheiras altera a dinâmica do colegiado: mulheres chegam mais preparadas, fazem mais perguntas e têm maior disposição para admitir lacunas de conhecimento — reduzindo o silêncio estratégico que frequentemente paralisa conselhos homogêneos.

Em síntese: diversidade não apenas traz mais perspectivas para a mesa. Ela altera a dinâmica de como o grupo processa informação, questiona premissas e admite lacunas, três funções críticas em qualquer conselho que queira cumprir seu papel de guardião estratégico da organização.

Diversidade cognitiva não é cortesia. É vantagem competitiva em ambientes complexos e incertos, e a saúde suplementar brasileira é, por definição, um desses ambientes.

4. O movimento regulatório: do discurso à exigência

A Noruega entendeu a dimensão estrutural do problema em 2003, quando legislou a obrigatoriedade de 40% de mulheres em conselhos de empresas listadas, com prazo até 2008 para adequação, sob pena de dissolução da empresa. As previsões catastrofistas (queda de qualidade, falta de candidatas qualificadas, resistência do mercado)  não se confirmaram. O que se confirmou foi que a barreira nunca foi de competência. Foi de acesso estrutural.

O Brasil chegou mais tarde, mas com movimentos concretos e crescentes.

No mercado de capitais, a Resolução CVM nº 59, publicada em 2021 e em vigor desde janeiro de 2023, passou a exigir que companhias abertas divulguem dados de diversidade de gênero e raça para seus conselhos, diretorias e corpo funcional. Foi a primeira vez que esses dados se tornaram obrigatórios e comparáveis publicamente — base que permitiu ao IBGC produzir os diagnósticos que hoje embasam o debate.

Em julho de 2025, a Lei 15.177 estabeleceu que os conselhos de administração de empresas estatais  (empresas públicas, sociedades de economia mista e suas subsidiárias) devem reservar no mínimo 30% das vagas para mulheres, com implementação gradual: 10% a partir da primeira eleição após a vigência da lei, 20% na segunda e 30% a partir da terceira. Dentro desse percentual, ao menos 30% devem ser destinados a mulheres negras ou com deficiência. Conselhos que descumprirem ficam impedidos de deliberar sobre qualquer matéria até regularização. Não é recomendação. É trava operacional.

5. Diversidade nos conselhos e a qualidade das decisões ESG

Há uma conexão direta e pouco explorada entre a composição do conselho e a qualidade das decisões ESG de uma organização. Os três pilares do framework (ambiental, social e de governança) exigem, cada um à sua maneira, uma pluralidade de perspectivas que conselhos homogêneos raramente conseguem oferecer.

Na dimensão ambiental, questões como mudança climática, gestão de recursos hídricos, impacto em comunidades e transição energética afetam populações de maneiras desiguais, e quem viveu essas desigualdades na pele reconhece riscos. Quem cresceu protegido deles simplesmente não mapeia com a mesma acuidade. Um conselho com diversidade de origem geográfica, social e cultural percebe o espectro de impactos ambientais com maior profundidade.

Na dimensão social, que inclui condições de trabalho, saúde e segurança, diversidade da força de trabalho e impacto nas comunidades, a incoerência é ainda mais evidente quando um conselho delibera sobre políticas de inclusão, equidade salarial e saúde dos trabalhadores e os seus membros nunca vivenciaram essas situações. A ausência de diversidade no topo não é apenas simbólica: ela fragiliza a legitimidade das metas sociais que a organização publica em seus relatórios de sustentabilidade.

Na dimensão de governança, a diversidade é componente constitutivo, não derivado. Um conselho verdadeiramente diverso não se limita à representatividade de gênero e raça: incorpora diversidade de perspectivas estratégicas, de trajetórias profissionais, de experiências de vida e de focos de conhecimento, combinando por exemplo, visões clínicas, financeiras, tecnológicas, de saúde pública e de representação do beneficiário. Essa pluralidade é o que permite ao colegiado antecipar riscos, identificar oportunidades e tomar decisões que reflitam a complexidade do ambiente em que a organização opera.

Um conselho que não pratica diversidade internamente perde credibilidade para liderar a agenda ESG externamente. Coerência entre composição e propósito é condição de legitimidade, não detalhe de comunicação.

Para as operadoras de saúde suplementar, essa conexão tem relevância particular. A agenda ESG no setor envolve acesso equitativo à saúde, gestão responsável de dados sensíveis de beneficiários, impacto ambiental das operações hospitalares e políticas de trabalho digno para profissionais de saúde. Cada uma dessas frentes é melhor governada por um colegiado que carrega, em sua própria composição, a diversidade de perspectivas que o tema exige.

6. Saúde Suplementar: o setor que não pode se dar ao luxo da homogeneidade

O setor de saúde suplementar brasileiro tem características que tornam a diversidade nos conselhos uma questão especialmente crítica. São mais de 50 milhões de beneficiários, com perfis demográficos radicalmente distintos: mulheres em maioria, diversidade racial expressiva, amplo espectro etário e socioeconômico, distribuição geográfica por todo o território nacional.

Uma operadora que define estratégia de cuidado, modelos de atenção primária, protocolos de saúde mental e critérios de acesso a partir de um conselho homogêneo (majoritariamente masculino, branco, com formação médica ou financeira) corre o risco real de tomar decisões que não refletem as necessidades da população que atende.

A ANS reconheceu essa questão. Em 2023, publicou a Resolução Administrativa nº 82, que instituiu sua própria Política Integrada de Governança e Responsabilidade Socioambiental (ESG), elencando entre seus princípios a equidade, diversidade e inclusão. Em 2024, o Ofício-Circular nº 5 deu um passo concreto nessa direção, trazendo recomendações específicas para que as operadoras de planos de saúde implementem práticas de diversidade e inclusão internamente, sendo pioneiro por abordar, pela primeira vez, o tema de forma ampla e detalhada no setor, com declaração explícita de que os trabalhos seguirão para tornar essas recomendações uma regulação vinculante.

A acreditação das operadoras pela ANS, no âmbito da RN 507, já incorpora dimensões de governança organizacional e responsabilidade social. É natural e recomendável que operadoras acreditadas incluam indicadores de diversidade nos colegiados como parte da avaliação de maturidade de gestão.

Uma operadora acreditada pela ANS que mantém um conselho sem diversidade de gênero, raça ou perspectiva estratégica está, em alguma medida, entregando governança incompleta, independentemente de quão eficiente seja sua operação assistencial.

7. O paradoxo do momento: quando inovação e diversidade se dissociam

Há uma tensão real e preocupante no ambiente corporativo atual. Pesquisa do IBGC realizada entre novembro e dezembro de 2024 com 349 profissionais (conselheiros, diretores e executivos de empresas brasileiras) revelou que os temas com maior previsão de discussão nos conselhos em 2025 são inovação (56,7%), avanço da inteligência artificial (55,4%) e gestão de riscos (51,9%). Diversidade e inclusão apareceu com apenas 15,8% de intenção, com queda prevista em relação aos anos anteriores.

Parte desse recuo reflete a fadiga de um tema que, em muitas organizações, virou slogan antes de virar prática, gerando ceticismo legítimo sobre iniciativas que permaneceram superficiais. Em um ambiente de prioridades em disputa, temas de curto prazo como desempenho financeiro e eficiência operacional tendem a deslocar agendas de transformação estrutural. O risco é tratar a diversidade como ciclo, ou seja, algo que se adota e se abandona conforme o clima, em vez de reconhecê-la como condição permanente de efetividade organizacional.

O paradoxo, contudo, é evidente: as organizações querem discutir inovação e inteligência artificial sem questionar quem está na sala decidindo sobre inovação e inteligência artificial. Querem construir sistemas adaptativos a partir de colegiados que respondem ao mundo de décadas atrás.

Inovação real, a que responde à complexidade do ambiente externo, requer que o conselho tenha capacidade de reconhecer e processar sinais vindos de realidades que membros homogêneos simplesmente não viveram. Não é uma questão de empatia. É uma questão de amplitude de mapa cognitivo.

8. Uma taxonomia expandida: além de gênero e raça

É importante reconhecer que a diversidade relevante para a efetividade dos conselhos vai além das dimensões de gênero e raça, por mais urgentes e estruturais que sejam. Uma taxonomia mais completa para colegiados de governança inclui:

• Diversidade de formação e trajetória profissional: médicos, gestores, economistas, tecnologistas, profissionais de saúde pública, representantes de beneficiários
• Diversidade geracional: diferentes gerações trazem distintas relações com risco, tecnologia e propósito organizacional
• Diversidade de perspectiva estratégica: conselheiros com experiência em diferentes modelos de negócio, setores e geografias
• Diversidade de origem e classe social: que determina visões radicalmente distintas sobre acesso, equidade e valor percebido pelo beneficiário
• Diversidade de pensamento: equilíbrio entre perfis que consolidam consenso e perfis que exercem dissenso construtivo, fundamental para evitar o groupthink

Cada uma dessas dimensões contribui para reduzir pontos cegos específicos. Um conselho que conquista diversidade de gênero e raça, mas mantém homogeneidade absoluta de formação e perspectiva estratégica, avançou…mas não chegou.

9. O teste do espelhamento: uma ferramenta prática

Coloque ao lado a composição do seu conselho e o perfil demográfico das partes interessadas que ele representa. Compare as dimensões: gênero, raça, idade, formação, origem regional, background profissional.

Se a imagem do colegiado não guarda relação com a realidade de quem ele governa, a pergunta é: “que decisões tomamos nos últimos anos que poderiam ter sido diferentes se a composição do conselho fosse outra?”

Conselhos são instrumentos de governança, e instrumentos precisam estar calibrados para o problema que enfrentam.

A própria ANS começou a reconhecer essa lógica na regulação. A RN 649/2025, que entra em vigor em julho de 2026, exige que as operadoras de autogestão garantam a participação dos beneficiários titulares nas instâncias deliberativas de governança. É um movimento significativo: pela primeira vez, a regulação reconhece que quem usa o plano precisa ter voz em quem decide sobre ele. O princípio do espelhamento entrando pela porta da regulação.

O mundo ficou radicalmente mais diverso, mais complexo e mais interconectado. Os conselhos que governam as organizações nesse mundo precisam ter a mesma amplitude de visão que o ambiente exige.

Conclusão: de política social a imperativo estratégico

Quando sentei naquela plateia da ASQ em 1994 e ouvi pela primeira vez um argumento sistemático sobre diversidade nas organizações, o tema era tratado, em sua maioria, como um problema de adaptação cultural, ou seja, como fazer pessoas de contextos diferentes trabalharem juntas sem atritos.

Hoje, o problema é mais profundo e mais urgente. Não se trata de fazer pessoas diferentes coexistirem. Trata-se de reconhecer que decisões tomadas em colegiados cognitivamente homogêneos são, por construção, decisões com pontos cegos, e que esses pontos cegos têm consequências mensuráveis sobre desempenho, sustentabilidade e legitimidade organizacional.

No Brasil de 2026, temos regulação avançando nessa direção, evidências científicas consolidadas, e um setor de saúde suplementar que cuida de mais de 50 milhões de pessoas e que não pode se dar ao luxo de governar com uma visão de mundo estreita.

Mas é preciso ser honesto sobre a dificuldade do caminho. Formar um conselho que reúna diversidade de gênero, raça, geração, trajetória profissional, origem social e perspectiva estratégica não é tarefa simples. As barreiras são estruturais e históricas: carreiras de liderança que ainda se constroem por redes homogêneas de acesso, programas de formação que chegaram tarde para grupos sub-representados, culturas organizacionais que valorizam o perfil conhecido em detrimento do perfil necessário. A “candidata ideal” ou o “conselheiro ideal” muitas vezes não existe porque nunca foi criada a condição para que se formasse.

Isso não é razão para paralisar. É razão para agir de forma intencional. O exercício começa pelo reconhecimento de que o conselho ideal não precisa ser formado de uma vez: pode ser construído progressivamente, incorporando a cada renovação perfis que tragam perspectivas ausentes. Um membro com vivência clínica onde só havia financistas. Uma conselheira com trajetória em saúde pública onde só havia executivos corporativos. Um representante com origem regional distinta onde todos vieram dos mesmos centros urbanos. Cada adição amplia o mapa cognitivo do colegiado e com ele, a qualidade das decisões.

A diversidade nos conselhos não é um favor que as organizações fazem à sociedade. É uma condição de efetividade que as organizações devem a si mesmas, e às pessoas que dependem das decisões que elas tomam.

A pergunta para cada conselheiro e cada conselheira em exercício hoje não é se o conselho perfeito é possível. É se o próximo passo em direção a ele já está sendo dado.

O seu conselho está calibrado para o mundo que existe, ou para o mundo que existia quando ele foi formado?

Fontes e referências

• IBGC – Análise da diversidade de gênero e raça de administradores e empregados das empresas de capital aberto, 1ª ed. (2024): 394 empresas, 6.323 cargos analisados. Mulheres: 15,8% dos cargos de administração. Brancos: 81,1% dos cargos.
• IBGC – Diversidade de gênero e raça de administradores e empregados das empresas de capital aberto, 2ª ed. (2025): 390 empresas, dados do exercício social 2024. Mulheres: 16,1%. Brancos: 82,6%. Pretos: 0,5%.
• Instituto Ethos – Perfil Social, Racial e de Gênero das 1.100 Maiores Empresas do Brasil e suas Ações Afirmativas 2023-2024 (set/2024): conselhos de administração compostos por 93,8% de pessoas brancas; pretos e pardos somam menos de 6%.
• IBGC – Pesquisa Perspectivas dos Conselhos 2025 (nov-dez/2024, 349 respondentes): diversidade e inclusão com 15,8% de intenção de discussão nos conselhos em 2025, com queda prevista. Inovação: 56,7%. IA: 55,4%. Gestão de riscos: 51,9%.
• IBGC – Discurso e prática sobre diversidade ainda não estão alinhados (2024): 77% das empresas sem metas para ampliar participação negra nos conselhos; 56,1% sem metas para mulheres nos conselhos de administração.
• Scott Page – The Difference: How the Power of Diversity Creates Better Groups, Firms, Schools, and Societies. Princeton University Press, 2007.
• Wiersema & Mors – What Board Diversity Really Means. Journal of Management, 2023.
• ANS – Resolução Administrativa nº 82/2023 – Política Integrada de Governança e Responsabilidade Socioambiental (ESG).
• ANS – Ofício-Circular nº 5/2024 – Recomendações sobre Diversidade e Inclusão para Operadoras de Planos de Saúde.
• CVM – Resolução nº 59/2021 – Divulgação obrigatória de dados de gênero e raça em companhias abertas.
• Lei nº 15.177/2025 – Sancionada em 23/07/2025. Reserva mínima de 30% de mulheres em conselhos de administração de empresas estatais, com implementação gradual (10%/20%/30% nas três primeiras eleições). Dentro da cota, ao menos 30% para mulheres negras ou com deficiência. Descumprimento impede deliberação.
• IBGC – Programa Diversidade em Conselho (PDeC): desde 2014, 8 edições, mais de 240 mulheres formadas. Em 2025, expansão com PDeC Elas e PDeC Raízes (foco étnico-racial).
• Pessoa et al. / Revista Enfoque – Reflexão Contábil (UEM, 2024)
• ISE B3 – Índice de Sustentabilidade Empresarial: inclui diversidade de gênero e raça no conselho entre os indicadores de governança para composição da carteira.
• Geert Hofstede – Cultures and Organizations: Software of the Mind. McGraw-Hill, 1991.

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente, neste mês de maio de 2026, o edital da 3ª edição do Projeto Colaborativo Cuidado Integral à Saúde, e desta vez com uma novidade estrutural: o MACOR, o Modelo de Atenção Coordenada em Rede. A iniciativa seleciona entre 15 e 50 binômios (formados por operadoras médico-hospitalares e seus prestadores de referência) para, ao longo de 18 meses, desenvolver, testar e coconstruir esse modelo junto à ANS.

Para quem acompanha a trajetória regulatória do setor, a mensagem é clara: o regulador estimula a certificação e avança para a regulação do modelo assistencial em si. E as operadoras que já percorreram o caminho da Certificação em APS pela RN 506 estão, objetivamente, em melhor posição para essa próxima etapa.

O que é o MACOR e por que ele importa

O MACOR é um modelo a ser testado em laboratório regulatório, na 3ª edição do Projeto Colaborativo Cuidado Integral à Saúde. Uma colaborativa na qual operadoras e prestadores constroem, ao lado da ANS, os parâmetros que poderão orientar o futuro eixo de regulação assistencial do setor.

A proposta parte de um diagnóstico que o setor já conhece: o modelo centrado em procedimentos e atendimentos pontuais esgotou seu potencial de gerar valor sustentável. Com mais de 52 milhões de beneficiários, um cenário de envelhecimento acelerado da população, com projeção de que uma em cada cinco pessoas terá mais de 65 anos até 2040, e crescimento expressivo das condições crônicas como hipertensão e diabetes, o sistema precisa de uma lógica diferente: cuidado contínuo, coordenado entre níveis de atenção e orientado pelas necessidades do beneficiário.

É exatamente essa lógica que o MACOR se propõe a estruturar: a Atenção Primária como porta de entrada real e coordenadora do cuidado em rede, e não apenas como uma camada adicional de serviços.

O que a RN 506 construiu

Antes de entender o que o MACOR adiciona, é preciso reconhecer o que a Certificação em APS, estabelecida pelo Anexo I da RN 506, já construiu.

Instituída em 2018 pela então RN 440, revisada em 2022 pela RN 506 e atualizada pelas RN 572/2023 e RN 644/2025, a certificação organiza sete requisitos centrais de boas práticas, baseados nos pilares clássicos da atenção primária: porta de entrada e primeiro contato acolhedor; longitudinalidade do cuidado; integralidade; coordenação da atenção; centralidade na família; orientação ao paciente e à comunidade; e, o mais inovador, modelos de remuneração baseados em valor.

As operadoras certificadas precisaram demonstrar, em avaliação realizada por entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, que possuem não apenas intenção, mas estrutura e processos efetivos: equipes organizadas para o cuidado primário, população-alvo definida e acompanhada (com presença obrigatória de adultos e idosos), indicadores de desempenho monitorados e, fundamentalmente, mecanismos de remuneração que vão além do fee-for-service tradicional.

A certificação existe em três níveis progressivos, que vão do básico (adultos e idosos) ao mais abrangente, que inclui crianças, adolescentes, gestantes e puérperas, cada um com itens essenciais que precisam ser atendidos integralmente para que a operadora pontue no requisito. Não há meio-termo: ou se está conforme nos itens essenciais, ou a nota no requisito é zero.

Ao meu ver, a ANS criou um sinal confiável no mercado. Um incentivo regulatório permite que operadoras certificadas em APS pela RN 506 recebam pontuação adicional automática na dimensão IDQS do IDSS (Índice de Desempenho da Qualidade em Atenção à Saúde), reconhecendo que a certificação já demonstra capacidade instalada nesses eixos. Dependendo do nível de certificação obtido, essa pontuação adicional pode ser de 0,20, 0,25 ou 0,30.

O que o MACOR adiciona: da prática à rede

Se a Certificação em APS respondeu à pergunta “a operadora tem as práticas e a estrutura?”, o MACOR responde a uma pergunta diferente: “a operadora consegue coordenar o cuidado em rede, entre diferentes níveis de atenção, com prestadores parceiros?”

Essa distinção é extremamente relevante, pois se trata de uma das maiores dificuldades enfrentadas pelas operadoras na implantação da estratégia de APS. Uma operadora pode ter uma excelente equipe de APS internamente e, ao mesmo tempo, operar uma rede fragmentada na qual o médico de família tem dificuldade em saber (ou até mesmo não sabe) o que aconteceu na consulta com o cardiologista, o cardiologista não tem acesso ao histórico do paciente, e o beneficiário repete exames a cada novo especialista que visita. Implantar protocolos de referência e contrarreferência é um dos maiores obstáculos, principalmente nas grandes operadoras.

O MACOR propõe justamente a superação dessa fragmentação: o binômio operadora + serviço de saúde procura a sinergia da atenção. O que será desenvolvido não é um programa para as operadoras isoladamente, mas um modelo de funcionamento conjunto, com protocolos de referência e contrarreferência, comunicação entre equipes, gestão de transições de cuidado e mecanismos de responsabilização compartilhada pelos resultados em saúde.

Para as operadoras certificadas em APS, que já comprovaram capacidade de longitudinalidade e coordenação do cuidado, a entrada no MACOR representa a extensão natural dessa competência para uma rede mais ampla.

O valor estratégico da coautoria regulatória

Há um aspecto do MACOR que merece atenção especial do ponto de vista de governança: as operadoras participantes não serão apenas objetos da regulação. Elas serão coautoras dos parâmetros que poderão orientar o futuro do eixo regulatório assistencial da ANS.

Esse é um modelo de regulação colaborativa relativamente incomum no setor. A ANS sinaliza que não pretende desenhar o MACOR em gabinete e impô-lo ao mercado, mas construí-lo a partir das experiências testadas em campo, com os acertos e os erros documentados ao longo dos 18 meses da colaborativa.

Para os conselhos de administração e conselhos consultivos das operadoras, isso representa uma oportunidade estratégica de primeira ordem. Participar do MACOR é ter voz ativa na construção das regras que definirão o modelo assistencial da saúde suplementar nos próximos anos. As operadoras que ficarem fora dessa construção receberão as regras prontas. As que participarem, ajudarão a escrevê-las.

O que os conselhos precisam avaliar

Do ponto de vista da governança das operadoras, a decisão de aderir ao MACOR envolve ao menos três dimensões que merecem análise cuidadosa pelo colegiado:

Prontidão operacional. A participação exige a formação de um binômio funcional com prestadores parceiros, o que pressupõe contratos, alinhamento de processos e disposição de ambas as partes para mudanças no modelo de trabalho. Operadoras certificadas em APS partem em vantagem, pois já possuem a infraestrutura básica de gestão do cuidado primário.

Tolerância ao risco da inovação. O MACOR é, por definição, um espaço de teste. Nem todos os modelos que serão experimentados serão bem-sucedidos, e isso faz parte do design da iniciativa. Os conselhos precisam estar preparados para avaliar resultados que incluirão aprendizados de falhas, e não apenas de acertos.

Visão de longo prazo. Os incentivos imediatos são relevantes (pontuação no IDSS, apoio metodológico, mentorias), mas o ganho principal é estratégico: capacidade assistencial diferenciada, reputação junto ao regulador e influência sobre o marco regulatório do setor.

Conclusão

A 3ª edição do Projeto Cuidado Integral e o lançamento do MACOR marcam um ponto de inflexão na trajetória regulatória da saúde suplementar brasileira. A ANS avança da certificação de práticas para a regulação do modelo de funcionamento em rede, e faz isso em coconstrução com o mercado.

Para as operadoras que percorreram o caminho da Certificação em APS pela RN 506, o MACOR não é um recomeço. É a continuação lógica de uma jornada que já estava em curso. A certificação exigiu a implantação da lógica de APS: equipes estruturadas, coordenação do cuidado, longitudinalidade, remuneração baseada em valor. O MACOR exige o passo seguinte: expandir essa lógica e fazê-la atravessar toda a rede referenciada, própria e credenciada, nos diferentes níveis de atenção. É na adesão efetiva dessa rede pelos especialistas, hospitais, serviços de apoio diagnóstico, que a coordenação do cuidado se converte em resultado real para o beneficiário.

O que os conselhos dessas operadoras precisam decidir não é se vale a pena participar. É se podem se dar ao luxo de deixar que outros escrevam as regras do jogo.

Referências

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 440, de 13 de dezembro de 2018. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras. Rio de Janeiro: ANS, 2018.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (PCBP) e revoga as RN nº 440/2018, nº 450/2020 e nº 463/2020. Rio de Janeiro: ANS, 2022. Inclui Anexo I — Manual de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde (APS).

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 572, de 2023. Atualiza o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde e acrescenta anexos à RN nº 506/2022. Rio de Janeiro: ANS, 2023.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 644, de 30 de setembro de 2025. Altera a Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022, que institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2025.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Edital da 3ª edição do Projeto Colaborativo Cuidado Integral à Saúde. Rio de Janeiro: ANS, maio de 2026. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/qualidade-da-saude/ans-abre-inscricoes-para-a-3a-edicao-do-projeto-cuidado-integral-a-saude

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Como a adoção da RN 507, a convergência normativa das RNs 518 e 623 e o novo modelo fiscalizatório das RNs 656 a 659 podem ajudar as operadoras a alcançarem melhores resultados e reduzirem suas fragilidades estruturais

O setor privado de saúde suplementar no Brasil movimentou, em 2025, receitas superiores a R$ 337 bilhões, responde por cerca de 3% do PIB e reúne 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares. Esses números expressam relevância e escala e, ao mesmo tempo, a magnitude dos desafios que o setor enfrenta.

O diagnóstico feito pelo diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, ao comentar as recomendações aprovadas pelo Tribunal de Contas da União (TCU), é preciso e direto: o cenário atual exige ‘respostas estruturadas e sustentáveis’. Os desafios que ele destaca não são conjuturais: envelhecimento da população, incorporação acelerada de novas tecnologias e dinâmica crescente de custos. São tendências irreversíveis, de longo prazo, que pressionam o modelo assistencial, a sustentabilidade econômico-financeira e a capacidade regulatória do setor.

A boa notícia, e o argumento central deste artigo, é que as respostas estruturadas já estão, em grande parte, codificadas no próprio marco regulatório da ANS. Elas se chamam boas práticas de gestão. E o caminho para implantá-las está mapeado, com crescente precisão, pelo conjunto normativo que a Agência vem construindo: a RN 507, as RNs 518 e 623, e o novo modelo fiscalizatório consubstanciado nas RNs 656, 657, 658 e 659.

1. O contexto que justifica a urgência

As fragilidades estruturais apontadas pela ANS não são abstratas. Elas têm nome, têm impacto mensurável e exigem respostas concretas de gestão.

O envelhecimento da população brasileira intensifica a concentração de beneficiários com perfis de maior complexidade clínica, como portadores de doenças crônicas, multimorbidades, condições degenerativas. Esse fenômeno eleva a sinistralidade e pressiona as operadoras que ainda operam com modelos centrados no volume de procedimentos, sem estratégias robustas de gestão de crônicos e coordenação do cuidado.

A incorporação tecnológica, por sua vez, não tem sido acompanhada por processos estruturados de avaliação de custo-efetividade. A ausência de critérios técnicos formais para a adoção de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, seja por pressão judicial, comercial ou de beneficiários; gera inflação assistencial sem necessariamente gerar melhores desfechos clínicos.

Já o aumento contínuo dos custos assistenciais reflete, em parte, ineficiências sistêmicas: baixa integração entre níveis de atenção, rede prestadora mal dimensionada, ausência de indicadores de desempenho clínico, pouco uso de dados para gestão do cuidado. São problemas que têm solução, e essa solução passa, invariavelmente, pelo fortalecimento da gestão.

2. A RN 507 como alicerce: as quatro dimensões do Programa de Acreditação

A Resolução Normativa 507, de 30 de março de 2022, refinou o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, lançado inicialmente pel RN 277. O Programa é um instrumento voluntário de certificação de boas práticas em gestão organizacional e gestão em saúde, realizado por entidades acreditadoras reconhecidas pelo Inmetro e homologadas pela ANS.

Mais do que uma certificação, a RN 507 é um diagnóstico vivo da maturidade organizacional. Seus Anexos estruturam os requisitos e itens de verificação em quatro dimensões interdependentes, que juntas cobrem todo o ciclo de vida da operadora, da estratégia ao cuidado do beneficiário. São ao todo 21 requisitos e 169 itens de verificação para operadoras médico-hospitalares, organizados da seguinte forma:

Dimensão 1 — Gestão Organizacional

Esta dimensão avalia o nível de maturidade da operadora em relação à sua estrutura e gestão interna, abrangendo requisitos relacionados ao planejamento e Gestão Estratégica; ao sistema de Governança Corporativa; à Gestão de Pessoas e Desenvolvimento de Lideranças; à Tecnologia da Informação, Segurança e Privacidade das Informações; aos Riscos Corporativos; à Sustentabilidade e à Qualidade.

A relevância desta dimensão para os desafios estruturais apontados pela ANS é direta e fundamental: uma operadora que planeja estrategicamente incorporando o cenário de envelhecimento populacional; que governa com transparência e controles internos; que usa dados e tecnologia para decidir; que avalia seus riscos, que preserva seus ativos de informação, está fundamentalmente mais preparada para enfrentar pressões de custo e complexidade clínica do que uma que opera de forma reativa.

Dimensão 2 — Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde

Esta dimensão avalia a gestão da rede assistencial da operadora, considerando critérios de qualidade para sua conformação e os mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários. Seus requisitos abordam:

• O dimensionamento e a suficiência da rede, com especial atenção à Atenção Primária à Saúde (APS) como estrutura ordenadora do cuidado.
• A qualidade e o credenciamento dos prestadores, incluindo mecanismos de avaliação de desempenho clínico da rede.
• Os mecanismos de regulação do acesso: autorização de procedimentos, fluxos de encaminhamento, controle de internações desnecessárias e de tempo de espera.
• A gestão dos contratos com prestadores, incluindo modelos de remuneração e incentivos à qualidade.

 Uma rede bem gerida e dimensionada é a linha de frente no controle do custo assistencial. É aqui que reside boa parte da resposta às pressões de incorporação tecnológica e de custo: uma rede ordenada pela APS, com prestadores avaliados por desempenho e contratos orientados a resultados, tende naturalmente a reduzir internações evitáveis, repetição de exames e uso inadequado de especialidades.

Dimensão 3 — Gestão em Saúde

Esta é a dimensão que mais diretamente responde aos desafios estruturais apontados pelo diretor-presidente da ANS. Seus cinco requisitos formam um sistema coerente que vai da política de qualidade ao modelo de pagamento, e é nesse arco que reside a maior capacidade transformadora da RN 507. Ela avalia a gestão do cuidado e as ações de monitoramento da qualidade da atenção, abrangendo:

• O monitoramento de indicadores de qualidade assistencial da rede prestadora.
• A coordenação e integração do cuidado, que avalia se a operadora atua para garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado ao beneficiário ao longo dos diferentes pontos de atenção.
• O Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas, que verifica a existência de programas estruturados de acompanhamento de portadores de hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca e outras condições de alta prevalência e custo.
• Ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
• O monitoramento da qualidade assistencial e dos desfechos clínicos dos beneficiários.
• Modelos de Remuneração Baseados em Valor, que é o requisito mais inovador e estratégico da Dimensão 3 e dos mais estratégicos de todo o programa. Ele reconhece que o modelo hegemônico de remuneração por produção (fee-for-service) é um dos principais motores estruturais da inflação assistencial.

A relevância deste último requisito em especial, vai além da remuneração em si. Ele pressupõe, para ser cumprido de forma genuína, toda a infraestrutura dos requisitos anteriores. Os Modelos de Remuneração Baseados em Valor são, portanto, a síntese e o destino lógico de uma operadora que implanta boas práticas de gestão, e representam a ponte mais concreta entre essas boas práticas e sustentabilidade de longo prazo do setor.

Além disso, esta dimensão responde diretamente ao desafio do envelhecimento populacional: uma operadora que estrutura programas robustos de gestão de crônicos não apenas melhora a saúde de seus beneficiários, ela reduz internações de alta complexidade, diminui reinternações precoces e estabiliza sua sinistralidade ao longo do tempo. Custo e qualidade, aqui, são complementares.

Dimensão 4 — Experiência do Beneficiário

A quarta dimensão avalia o resultado da interação entre a operadora, sua rede prestadora, seus beneficiários e a sociedade, incluindo potenciais beneficiários. Seus requisitos abordam:

• A percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, aferida por pesquisas de satisfação e monitoramento de reclamações.
• Os canais de atendimento e ouvidoria, sua efetividade e tempo de resposta.
• As ações da operadora com foco na melhoria contínua dos serviços a partir do feedback dos beneficiários.
• A transparência nas comunicações com beneficiários sobre coberturas, negativas e direitos.

Esta dimensão é central. No novo modelo fiscalizatório da ANS (como veremos adiante), o histórico de reclamações e a qualidade do relacionamento com o beneficiário passam a ter peso regulatório direto. Uma operadora acreditada está, na prática, construindo sua defesa regulatória antes que ela seja necessária.

3. A convergência normativa e a integração sistêmica

Se a RN 507 estabelece o alicerce da gestão por boas práticas, a RN 518 e a RN 623 completam a arquitetura regulatória que a ANS tem construído para tornar o setor mais robusto.

RN 518/2022 — Governança corporativa, gestão de riscos e controles internos

A RN 518, de abril de 2022, dispõe sobre as práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras.

A RN 518 estabelece que as práticas e estruturas de governança implementadas pelas operadoras devem ser efetivas e consistentes com a natureza, escala e complexidade de suas atividades. Define, ainda, que é responsabilidade dos administradores a implantação, implementação e avaliação periódica dessas práticas, independentemente da constituição de comitês ou da contratação de consultores externos.

A integração e sinergia entre RN 507 e RN 518 é, portanto, estratégica: a RN 507 avalia a maturidade da gestão em suas dimensões assistencial e organizacional; e garante que a governança e os controles internos que sustentam essa gestão sejam verificáveis e auditáveis. Ela cria um ciclo virtuoso de accountability e melhoria contínua, assegurando o cumprimento do que é exigido na RN 518.

RN 623/2024 — O relacionamento com o beneficiário como eixo regulatório

A RN 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, reformulou e aprofundou as regras para o relacionamento entre operadoras e beneficiários, estabelecendo o que especialistas têm chamado de “autorregulação regulada”: as operadoras são convocadas a aprimorar ativamente seus canais de atendimento (ouvidoria, atendimento presencial, telefônico e digital) e a estabelecer padrões de excelência no tratamento das solicitações dos beneficiários.

A norma também determina que as negativas de cobertura sejam comunicadas por escrito e devidamente fundamentadas. Uma medida de transparência que, ao mesmo tempo, reduz conflitos com beneficiários e diminui a pressão sobre o sistema de Justiça. Ainda estabelece metas de desempenho e indicadores de qualidade no atendimento, criando um ambiente em que a excelência no relacionamento com o beneficiário deixa de ser diferencial e passa a ser expectativa regulatória.

A integração entre RN 507 e RN 623 é natural e sinérgica: uma operadora que estrutura seus canais de atendimento (Dimensão 4 da RN 507), monitora sua ouvidoria e trabalha ativamente a percepção dos beneficiários está simultaneamente avançando em sua acreditação e reduzindo seu risco regulatório.

4. O novo modelo fiscalizatório

O marco mais recente, e talvez o mais impactante desse conjunto normativo é o novo modelo de fiscalização da ANS, consubstanciado nas RNs 656, 657, 658 e 659, todas com vigência a partir de 1º de maio de 2026.

Aprovadas pela Diretoria Colegiada em dezembro de 2025, essas resoluções representam, segundo a própria ANS, uma das mais relevantes transformações já promovidas no modelo de fiscalização da saúde suplementar. Cada uma delas cumpre um papel específico e complementar:

• RN 656/2025 — altera as regras de dosimetria para aplicação de penalidades, alinhando-as ao porte, à complexidade operacional e ao histórico de conformidade das operadoras. O tratamento regulatório passa a ser proporcional à realidade institucional de cada operadora.
• RN 657/2025 — atualiza os procedimentos de fiscalização adotados pela ANS, reformulando o Procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para integrá-lo a uma arquitetura de inteligência regulatória. A NIP passa a ser instrumento de diagnóstico, não apenas de sanção.
• RN 658/2025 — define as regras para a estruturação e realização das ações de fiscalização planejada, criando, de forma inédita, diretrizes específicas para um planejamento sistemático e orientado por dados das ações fiscalizatórias da ANS.
• RN 659/2025 — promove ajustes nas normas sobre penalidades aplicáveis às operadoras, estabelecendo regras de transição para adaptação gradual ao novo patamar sancionatório, sinalizando adaptação gradual mas com expectativa concreta de evolução monitorada.

O eixo conceitual que une as quatro resoluções é a regulação responsiva: a atuação fiscalizatória passa a ser graduada conforme o comportamento do ente regulado, priorizando diálogo institucional, correção de falhas e resolução de causas estruturais de reclamações, sem afastar a aplicação de sanções quando necessário.

Na prática, a ANS amplia o uso de indicadores regulatórios, como o Índice Geral de Reclamações (IGR), e passa a utilizar análises por amostragem para identificar falhas recorrentes. O risco regulatório deixa de ser um elemento isolado e passa a dialogar com a saúde institucional da organização: porte, histórico de conformidade e capacidade de resposta tornam-se variáveis do equilíbrio regulatório.

Para as operadoras, a mensagem é inequívoca: o investimento em autorregulação, em qualidade de atendimento e em governança não é mais apenas ético. É uma medida de proteção financeira e reputacional diante de um ambiente regulatório que agora pode impor multas de até R$ 1 milhão por determinação descumprida.

A conexão com as boas práticas da RN 507 é direta: uma operadora acreditada mantém uma governança corporativa robusta e documentada, processos de atendimento estruturados, gestão de riscos formalizada e indicadores monitorados. Entra nesse novo ambiente regulatório como protagonista.

Ela já faz o que a ANS passou a exigir: medir-se antes de ser medida, corrigir antes de ser apontada. 

5. O papel da ANS: meu olhar sobre os incentivos à acreditação como vetor de convergência

Toda essa arquitetura normativa (RN 507, RN 518, RN 623, RNs 656 a 659) revela um projeto regulatório coerente e de longo prazo. Mas, ao meu ver, para que ele produza os efeitos desejados no setor, é fundamental que a ANS intensifique seu papel de indução ativa à adoção das boas práticas, especialmente por meio da acreditação.

O Programa de Acreditação da RN 507 é, hoje, voluntário. Isso cria um paradoxo regulatório relevante: as operadoras que mais precisam avançar em governança e gestão, que são aquelas com piores indicadores de desempenho, maior índice de reclamações e menor capacidade de resposta ao beneficiário, são exatamente as que não participam do processo, pois sabem, de antemão, que não obteriam a certificação. O resultado é uma adesão concentrada justamente entre quem já tem boas práticas, o que limita o alcance transformador do Programa. É uma lacuna que, na minha opinião, o regulador pode e deve endereçar.

Uma possibilidade concreta seria tornar obrigatória a avaliação, assim como é obrigatório a entrega do PPA da RN 518 para as Operadoras de médio e grande portes. Uma operadora que passa pelo processo de avaliação e não atinge os requisitos mínimos não recebe o selo, mas passa a ter um diagnóstico formal e público de suas fragilidades. Essa visibilidade, por si só, tem poder indutor: expõe a realidade para o regulador, para contratantes, para beneficiários e para a própria liderança da organização, criando pressão legítima e transparente para a melhoria. A transparência regulatória, nesse sentido, pode ser tão ou mais eficaz do que a sanção.

A ANS oferece incentivos regulatórios às operadoras acreditadas, como a bonificação na pontuação do IDSS, proporcional ao nível de acreditação obtido. Mas sejamos honestos: esse incentivo é irrisório diante do esforço e do investimento que o processo exige. Não é uma melhora de indicador no programa de qualificação que move uma operadora a embarcar em uma jornada de transformação organizacional.

O que de fato deveria estimular, e ainda não estimula o suficiente, é a percepção de valor estratégico e regulatório concreto. Um exemplo que ilustra bem essa oportunidade perdida: operadoras acreditadas pela RN 507 já demonstraram, ao longo de todo o processo de avaliação, conformidade com requisitos de governança, gestão de riscos e controles internos que são exatamente os mesmos exigidos pela RN 518. Faz todo sentido, portanto, que a acreditação pela RN 507 habilite automaticamente a operadora a utilizar o fator reduzido no cálculo do Capital Baseado em Riscos, sem a necessidade de submissão do PPA da RN 518 em paralelo. Eliminar essa duplicidade regulatória seria um incentivo concreto, com impacto econômico mensurável, e enviaria um sinal claro de que a ANS reconhece e valoriza o esforço de quem se compromete com a excelência em gestão.

Mais amplamente, enquanto a ANS não desenvolver um conjunto robusto e atrativo de incentivos, que podem incluir desde diferenciação nos processos de monitoramento e fiscalização, passando por reconhecimento público e uso em campanhas institucionais da ANS, até benefícios concretos no cálculo de exigências prudenciais, a acreditação continuará sendo vista como custo de processo por quem mais precisaria adotá-la. Ampliar, aprofundar e comunicar esses incentivos de forma muito mais assertiva é uma responsabilidade do regulador que ainda está por cumprir.

Há, ainda, uma oportunidade clara de integração que a ANS deveria promover de forma mais ativa: a articulação explícita entre a acreditação pela RN 507, o padrão de relacionamento com beneficiários da RN 623 e as métricas do novo modelo fiscalizatório das RNs 656 a 659. Na prática, essas normas já se complementam, mas as operadoras ainda as percebem, muitas vezes, como obrigações separadas, com timelines, áreas responsáveis e processos distintos. A acreditação deveria ser reconhecida formalmente como atenuante na dosimetria de penalidades, já que uma operadora acreditada tende a ter melhor histórico de conformidade, o que é um fator considerado.

Uma abordagem integrada, comunicada, incentivada e eventualmente formalizada pelo regulador, permitiria que as operadoras vissem esses instrumentos como um sistema único de gestão da qualidade regulatória: o processo de acreditação alimentando os indicadores de governança, que alimentam os parâmetros do novo modelo fiscalizatório, que retroalimentam o planejamento estratégico da operadora.

Esse ciclo virtuoso é possível, e o regulador tem papel decisivo em torná-lo realidade.

A declaração de Wadih Damous sobre a importância da articulação com diferentes instituições aponta nessa direção: “A integração com o Ministério da Saúde é fundamental para o aprimoramento do fluxo de informações, a racionalização de recursos e o fortalecimento da coordenação entre os sistemas público e suplementar.”

O mesmo princípio de integração e coordenação precisa se aplicar, dentro do próprio sistema suplementar, entre os instrumentos regulatórios que a ANS já dispõe.

6. Da conformidade à estratégia: o que as operadoras precisam fazer agora

O quadro regulatório está dado. A questão que cada operadora precisa responder é: como transformar conformidade regulatória em vantagem competitiva e sustentabilidade?

A resposta passa por uma mudança de perspectiva. As normas não devem ser encaradas como listas de checagem a serem cumpridas mínima e reativamente. Elas são, quando bem aproveitadas, um roteiro de transformação organizacional. Operadoras que olham para a RN 507 como um diagnóstico, e não como um “certificado na parede”, encontram nela o mapa dos processos que precisam fortalecer para reduzir custos, melhorar desfechos e proteger sua sustentabilidade.

Concretamente, isso significa adotar efetivamente as boas práticas que a RN 507 já prevê, e para citar algumas:

• Incorporar o cenário de envelhecimento da população no planejamento estratégico, projetando a evolução do perfil da carteira e dimensionando recursos e rede assistencial para um perfil progressivamente mais complexo.
• Estruturar programas robustos de gestão de crônicos, com identificação proativa de beneficiários de alto risco, acompanhamento longitudinal e integração entre APS e especialidades, reduzindo internações evitáveis e estabilizando a sinistralidade.
• Criar processos formais de avaliação de custo-efetividade para incorporação de novas tecnologias, apoiados em dados assistenciais e alinhados às diretrizes de organizações de referência.
• Fortalecer os canais de relacionamento com beneficiários, não apenas como cumprimento normativo, mas como instrumento de fidelização, redução de conflitos e construção de uma base de dados valiosa para a gestão do cuidado.
• Documentar e auditar os processos de governança e controles, criando evidências que serão fundamentais no novo ambiente fiscalizatório, onde histórico de conformidade e capacidade de resposta têm peso direto na dosimetria de penalidades.
• Monitorar sistematicamente os indicadores regulatórios (especialmente o Índice Geral de Reclamações – IGR) para antecipar sinalizações do regulador e agir preventivamente.
• Adotar modelos de remuneração baseados em valor com sua rede de prestadores de serviços de saúde, promovendo a melhoria efetiva na ponta do cuidado.

A transição que a ANS explicita como frente estratégica para o setor, não ocorre por decreto. Ela é construída, tijolo a tijolo, a partir de cada um desses processos. E a acreditação pela RN 507 é, hoje, o instrumento mais estruturado e reconhecido para verificar se essa construção está acontecendo.

Conclusão: gestão como resposta estruturada a desafios estruturais

A ANS sob o olhar do TCU, como noticiou o Monitor Mercantil, é uma ANS que está sendo chamada a aprimorar sua capacidade regulatória, investir em tecnologia e fortalecer sua atuação supervisora. Isso é positivo, e necessário.

Mas o sistema de saúde suplementar não se fortalece apenas pelo aprimoramento do regulador. Ele se fortalece quando operadoras e regulador convergem na mesma direção: qualidade assistencial, sustentabilidade do sistema e proteção do beneficiário.

A RN 507, com suas dimensões e itens de verificação, oferece às operadoras um roteiro técnico rigoroso para essa convergência. Garante que a governança que sustenta esse roteiro seja auditável. Conecta tudo isso ao beneficiário, que é a razão de ser do sistema. E criam o ambiente fiscalizatório que recompensa a excelência da gestão.

O diretor-presidente da ANS tem razão: o momento exige respostas estruturadas e sustentáveis. E essas respostas já existem, dentro das próprias normas que a Agência construiu.

Cabe às operadoras o próximo passo: sair do modo reativo, assumir a acreditação como projeto estratégico e integrar o marco normativo como sistema de gestão, e não como conjunto de obrigações isoladas.

Cabe à ANS intensificar o incentivo a esse movimento, promovendo ativamente a integração entre seus próprios instrumentos regulatórios.

O caminho está traçado. Quem percorrê-lo primeiro chegará ao futuro em melhores condições: clínicas, regulatórias e econômicas.

Referências

ANS — Resolução Normativa nº 507/2022 e Anexos (Programa de Acreditação de Operadoras Médico-Hospitalares), atualizado pela RN nº 630/2025. gov.br/ans

ANS — Resolução Normativa nº 518/2022 (Governança corporativa, gestão de riscos e controles internos). gov.br/ans

ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (Relacionamento entre operadoras e beneficiários). gov.br/ans

ANS — Resoluções Normativas nº 656, 657, 658 e 659/2025 (Novo modelo de fiscalização). gov.br/ans

ANS — Novo modelo de fiscalização da ANS passa a valer nesta sexta-feira, 1º/5. Nota oficial, 01/05/2026. gov.br/ans

ANS — ANS é destaque no Monitor Mercantil. Sala de Imprensa, 08/05/2026. gov.br/ans

Monitor Mercantil — ANS aponta desafios estruturais no setor de planos de saúde, 07/05/2026.

Revista Apólice — Nova fiscalização da ANS eleva pressão regulatória sobre planos, 14/05/2026.

CATUNDA, Rosangela. ANS sob o olhar do TCU: diagnóstico, desafios e caminhos. LinkedIn, 2026. linkedin.com/pulse/ans-sob-o-olhar-do-tcu-diagnóstico-desafios-e-caminhos-catunda-yawye

CATUNDA, Rosangela. Novo modelo de fiscalização da ANS — RNs 623, 656, 657, 658. LinkedIn, 2026. linkedin.com/pulse/novo-modelo-e-fiscalização-da-ans-rns-623-656-657-658-catunda-nmmef

CATUNDA, Rosangela. Lei nº 15.378/2026 — Estatuto dos Direitos do Paciente: o que muda? LinkedIn, 2026. linkedin.com/pulse/lei-nº-153782026-estatuto-dos-direitos-do-paciente-o-que-catunda-2blxf

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Análise do Acórdão 1120/2026-TCU-Plenário (TC 005.678/2025-0)

Em 6 de maio de 2026, o Tribunal de Contas da União publicou o Acórdão 1120/2026, resultado de auditoria operacional sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar. O documento é extenso, tecnicamente robusto e politicamente incômodo. Ele confirma, com a autoridade de um órgão de controle externo, as fragilidades estruturais enfrentadas pela ANS, que pode comprometer sua capacidade de exercer regulação efetiva sobre um setor que movimenta mais de R$ 308 bilhões por ano e atende 52 milhões de brasileiros em planos médico-hospitalares, e mais 35 milhões em planos odontológicos.

A resposta oficial da ANS ao acórdão foi diplomática: a agência “avalia positivamente as contribuições” do TCU e reafirma seu compromisso com a sustentabilidade do setor.

O diretor-presidente declarou que “compreender os fatores que pressionam o sistema é essencial”. Palavras corretas. O problema é que esse entendimento poderia ter sido traduzido em ação regulatória antes de o TCU bater à porta.

Este artigo analisa os principais achados da auditoria e os aprofunda a partir de questões que o TCU tangenciou, mas não disse com todas as letras.

1. Uma agência rica que opera como pobre

O primeiro grande achado do TCU é, ao mesmo tempo, o mais paradoxal. A ANS arrecada receitas substanciais, entre taxas, multas e outras fontes, mais de R$ 600 milhões em 2023, mas opera com orçamento consideravelmente menor. O mecanismo da Desvinculação das Receitas da União (DRU) drena parcela significativa desses recursos para o caixa central do Tesouro, e o que sobra sofre contingenciamentos adicionais durante a execução orçamentária.

Em 2022, a agência teve R$ 38,9 milhões bloqueados, cerca de 34% de suas dotações discricionárias. Em 2024, a situação foi tão grave que a ANS precisou de repasse emergencial do Ministério da Saúde para honrar contratos. O resultado concreto: redução do horário do call center, interrupção de projetos de TI, atraso em sistemas de dados e limitação das diligências presenciais de fiscalização.

O TCU aponta corretamente que esse paradoxo entre abundância de arrecadação, escassez de execução, não é exclusividade da ANS. O que o TCU não disse com a mesma clareza: parte da fragilidade orçamentária da ANS é também resultado de escolhas políticas de governos que, ao contingenciar recursos das agências reguladoras, mantêm sobre elas uma dependência velada. Autonomia financeira formal e autonomia financeira real são coisas distintas.

Há ainda um problema jurídico adicional: a Taxa de Saúde Suplementar (TSS), principal tributo vinculado ao custeio da regulação, foi declarada inexigível pelo STJ no Tema Repetitivo 1.123, por ter sido regulamentada por ato infralegal. Das 896 operadoras ativas, apenas 275 recolheram a taxa no terceiro trimestre de 2025. A receita, que chegou a R$ 161 milhões em 2016, despencou para menos de R$ 40 milhões. A ANS tentou corrigir o problema via legislação desde 2017, sem sucesso. Oito anos depois, a taxa segue inexigível e a agência, financeiramente debilitada.

2. Uma agência que opera em silos

O Acórdão 1120/2026 documenta as limitações da coordenação interinstitucional entre ANS, Ministério da Saúde e Conselho de Saúde Suplementar. Mas há uma dimensão da fragmentação que o TCU aborda apenas indiretamente: a falta de integração entre as próprias diretorias da ANS.

Outra questão relativa à governança e processos, é relativa à estrutura da agência, que é composta por cinco diretorias: DIOPE, DIPRO, DIFIS, DIDES e DIGES. Cada uma com suas competências, projetos e lógicas próprias. Na minha ótica, essa arquitetura está, algumas vezes, resultando no que os especialistas em gestão chamam de “atuação em silos”: cada diretoria desenvolve suas iniciativas de forma autônoma, com baixa permeabilidade entre elas.

Os exemplos são eloquentes. O atendimento à Resolução Normativa 518, criada pela DIOPE, possibilita benefício de redução de fatores de capital regulatório para operadoras que adotam as práticas estabelecidas nessa resolução. A RN 507, que institui o Programa de Acreditação de Operadoras, é coordenada pela DIDES e representa um conjunto de exigências muito mais abrangente e rigoroso, envolvendo também governança, gestão de riscos, gestão assistencial, segurança do paciente, tecnologia da informação e sustentabilidade. No entanto, as operadoras acreditadas pela RN 507 não recebem o benefício de redução de capital regulatório, que é reservado para o critério menos exigente da RN 518. Considerando que o benefício financeiro é extremamente relevante, o sinal regulatório é, no mínimo, contraditório: a agência, por uma diretoria, recompensa práticas mais simples; por outra, não recompensa práticas mais complexas e completas.

O mesmo descompasso aparece no novo modelo de fiscalização, desenvolvido pela DIFIS. Ele não está integrado aos programas de acreditação (RN 507) nem a outros programas de certificação de operadoras (RN 506), o que significa que uma operadora acreditada ou certificada não recebe tratamento diferenciado no processo fiscalizatório. Acreditação e certificação são processos custosos e rigorosos. Se a fiscalização não os reconhece, o incentivo para que as operadoras os adotem torna-se ainda mais frágil.

O TCU documenta que o Programa de Acreditação caiu de 75 operadoras (30,29% dos beneficiários) em 2020 para apenas 26 (16,08% dos beneficiários) em 2025, representando 3,7% do universo total. Não é difícil entender por quê. Sem incentivos regulatórios consistentes e integrados: financeiros, fiscalizatórios e de visibilidade de mercado; a acreditação fica reduzida a um exercício voluntário de autodisciplina, com custos reais e benefícios regulatórios marginais.

Essa desconexão interna não é apenas um problema de gestão administrativa. Ela reflete ausência de visão sistêmica na condução da política regulatória. Programas e normas nascem em diretorias diferentes, em momentos diferentes, com lógicas diferentes, sem que haja um esforço deliberado de harmonização e integração. O resultado é uma regulação fragmentada que envia sinais contraditórios ao mercado.

3. O problema não dito: a questão política nas nomeações

O TCU é preciso ao documentar o déficit de pessoal da ANS. A agência opera com cerca de 80 vagas ociosas e não realiza concurso para especialistas em regulação desde 2013. Nesse período, o crescimento em número de beneficiários foi relativamente modesto. Os planos médico-hospitalares saíram de 50,5 milhões para cerca de 53 milhões, e os odontológicos de 21 para 35 milhões, totalizando hoje aproximadamente 88 milhões de vínculos (médico-hospitalares e odontológicos) contra 72 milhões em 2013.

Ao meu ver, o verdadeiro desafio, porém, não está no volume de beneficiários: está na crescente complexidade regulatória do setor com a expansão do rol de procedimentos, a judicialização massiva, a incorporação de novas tecnologias, a transição para modelos assistenciais baseados em valor, a proteção de dados e a interoperabilidade de sistemas. É essa complexidade, não o crescimento demográfico da carteira, que exige um quadro técnico robusto e continuamente atualizado, e que torna ainda mais preocupante a ausência de concursos por mais de uma década. O programa de modelos de remuneração baseados em valor, estratégia central para transformação do setor, é tocado por apenas dois especialistas e um coordenador, sem rubrica orçamentária específica.

O TCU, no entanto, não aborda um aspecto igualmente relevante: o perfil e o processo de nomeação da liderança da agência. Na prática, o processo de escolha pode privilegiar considerações políticas (alianças partidárias, indicações ministeriais, composição de apoios no Congresso) deixando em segundo plano a experiência técnica específica no setor de saúde suplementar, especialmente para a posição de maior visibilidade e liderança estratégica da agência.

Isso não é uma crítica a gestores individuais. É uma crítica a um modelo de governança que, ao submeter as indicações para as diretorias de agências reguladoras à lógica da distribuição política de cargos, enfraquece a capacidade técnica da liderança institucional. Uma agência que regula um setor de R$ 308 bilhões, com 52 milhões de beneficiários, exige lideranças que conheçam em profundidade os mecanismos de mercado de saúde, os modelos assistenciais, os instrumentos regulatórios e as melhores práticas internacionais.

4. Programas de indução sem indução: a falácia dos incentivos voluntários

O Acórdão 1120/2026 dedica atenção considerável ao tema da regulação orientada por valor e aos programas voluntários de qualidade da ANS. Os números revelados pelo TCU são preocupantes:

1.     O Programa de Acreditação caiu de 75 para 26 operadoras entre 2020 e 2025;

2.     As certificações específicas (APS, Parto Adequado, Oncologia) têm penetração menor que 1%;

3.     O PromoPrev, mesmo em seu melhor ano (2024), alcançou 0,5% dos beneficiários;

4.     A correlação entre o IDSS e o crescimento de beneficiários é de apenas r = 0,065 – estatisticamente insignificante;

5.     O PM-QUALISS opera com dados restritos desde 2022, sem divulgação pública por mais de três anos.

A conclusão do TCU é direta: há um “círculo vicioso”: “baixa adesão gera baixo impacto reputacional, que gera insuficiente pressão competitiva, que gera baixo incentivo para adesão.”

A ANS criou um sistema em que as operadoras são convidadas a melhorar sua qualidade, por meio de acreditação, certificações, IDSS, mas nunca verdadeiramente incentivadas a fazer isso. A aposta da agência era que o mercado funcionaria como mecanismo de pressão: operadoras melhores atrairiam mais clientes, e isso estimularia as demais a melhorar.

O problema é que essa lógica só funciona se os consumidores efetivamente escolherem planos com base em qualidade. E isso não acontece na prática:

·       O beneficiário individual olha para o preço e o que cabe no bolso, não para a nota no IDSS, que a maioria nem conhece;

·       O gestor de RH nas empresas quer o menor custo com a maior rede possível;

·       O corretor ganha comissão por vender e trocar planos, não por manter clientes satisfeitos.

Ou seja, ninguém no mercado está usando qualidade como critério de decisão, então a pressão competitiva que deveria induzir as operadoras a melhorar, simplesmente não se materializa. A indução voluntária vira letra morta.

Há espaço regulatório inexplorado entre a imposição direta e a voluntariedade ineficaz. Incentivos fiscais e regulatórios diferenciados para operadoras acreditadas, tratamento diferenciado nos processos de fiscalização, benefícios de capital regulatório (como o já mencionado), exigências progressivas de divulgação de resultados, e utilização do poder de compra do setor público em licitações, todos são instrumentos que a ANS poderia mobilizar com mais determinação.

5. A governança interinstitucional que não funciona

O Acórdão dedica um achado específico às deficiências na articulação interinstitucional. O Conselho de Saúde Suplementar (Consu), que deveria ser o foro de formulação de políticas públicas e de coordenação entre ANS, Ministério da Saúde e outros ministérios, está praticamente inativo. Após longa inatividade entre 1998 e 2018, realizou apenas seis reuniões até 2022, predominantemente sobre temas conjunturais. A Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS) funciona de forma igualmente precária.

O TCU determina que MS, ANS e Consu elaborem, em 180 dias, plano de ação para retomada e fortalecimento das instâncias formais de governança. É uma determinação necessária, mas que levanta questões sobre por que ela é necessária depois de tanto tempo.

A resposta está em uma tensão institucional estrutural que o acórdão identifica com precisão: o Ministério da Saúde entende que sua supervisão sobre a ANS é um dever constitucional; a ANS entende que sua autonomia decisória e técnica deve ser preservada. Ambos têm razão juridicamente. O problema é que essa tensão, na ausência de mecanismos formais de coordenação, resulta em fragmentação. O Plano Nacional de Saúde 2024-2027, por exemplo, aborda a saúde suplementar “de forma restrita, centrada em sustentabilidade de mercado e ressarcimento ao SUS, sem indicar diretrizes de integração interinstitucional”.

Ao meu ver, isso não é acidente. É reflexo de um modelo de governança setorial que nunca se consolidou plenamente.

6. A judicialização como sintoma, não causa

O terceiro tema da auditoria documenta que o número de novas ações judiciais contra planos de saúde saltou de 170 mil em 2022 para mais de 300 mil em 2024, segundo dados do CNJ citados pelo TCU. O acórdão aponta a perda de previsibilidade regulatória como fator central: sem clareza sobre o que é ou não é de cobertura obrigatória, beneficiários recorrem ao Judiciário e juízes decidem sem parâmetros técnicos uniformes, em detrimento de diretrizes centralizadas da ANS.

Na minha opinião, o diagnóstico é correto, mas incompleto. A judicialização também é alimentada pela percepção generalizada de que as operadoras utilizam sistematicamente mecanismos de negação de cobertura (glosas, pedidos de pré-autorização, exigências de laudos, descredenciamento seletivo) como instrumentos de gestão de sinistralidade. Quando o beneficiário sente que a negativa é ilegítima, ele vai ao Judiciário. E quando o Judiciário concede a cobertura na maioria dos casos, isso retroalimenta o comportamento.

A ANS tem instrumentos para tentar prevenir esse problema, a NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é um deles, mas a capacidade fiscalizatória da agência é insuficiente para monitorar sistematicamente as práticas das centenas de operadoras ativas. A judicialização, nesse sentido, é também um efeito da regulação insuficiente.

Vale notar que, nesse contexto, a ANS deu um passo relevante: em 1º de maio de 2026, entrou em vigor um conjunto de quatro Resoluções Normativas (RNs 656, 657, 658 e 659/2025) que reformula integralmente o modelo de fiscalização das operadoras, articulado com a RN 623/2024, vigente desde julho de 2025. O novo modelo abandona a lógica predominantemente reativa, que esperava o acúmulo de reclamações para só então agir, e adota o conceito de regulação responsiva: fiscalização graduada, orientada por dados e focada na prevenção. As ações passam a ser escalonadas conforme o desempenho de cada operadora, medido pelo Índice Geral de Reclamações (IGR): orientação e prevenção para quem apresenta baixo índice de irregularidades; acompanhamento focal para situações de recorrência; e ações estruturadas, com multas de até R$ 1 milhão por determinação descumprida, para os casos mais graves.

É um avanço inegável. A questão que permanece em aberto, é se esse novo modelo de fiscalização será efetivamente integrado aos programas de acreditação e certificação de operadoras. Sem essa integração, o novo modelo fiscalizatório corre o risco de repetir o padrão histórico da agência: iniciativas bem desenhadas que operam em silos, sem se reforçarem mutuamente.

7. A resposta da ANS: positiva no tom. Suficiente no mérito?

A declaração oficial da ANS ao acórdão do TCU é tecnicamente impecável: a agência “avalia positivamente as contribuições apresentadas pelo TCU”, reconhece que as medidas “dialogam com iniciativas já em curso” e reafirma seu compromisso com “um ambiente regulatório mais eficiente, transparente e sustentável”.

Eu penso que o problema com esse tipo de resposta é que ela confunde movimento com progresso. A ANS tem, de fato, iniciativas em curso em diversas frentes, como o programa de modelos de remuneração baseados em valor, o projeto ANS Digital, o Novo SIB, a criação da CASME, e os programas de acreditação (RN 507) e certificação de operadoras (RN 506); para citar os que tenho algum conhecimento.

Mas o relatório do TCU documenta que as iniciativas mais recentes operam em estágio incipiente, com recursos insuficientes e sem avaliação sistemática de resultados. Já os programas de acreditação e certificação, mais maduros, enfrentam o problema oposto: existem, funcionam, mas carecem dos incentivos regulatórios necessários para ganhar escala e transformar efetivamente o setor. Em ambos os casos, o denominador comum é o mesmo: a falta do alinhamento interno necessário para que essas iniciativas se reforcem mutuamente e produzam efeitos transformadores.

Quinze anos se passaram desde o início das discussões sobre modelos de remuneração baseados em valor na ANS. Seis anos desde a publicação do Guia orientador. O programa ainda é operado por dois especialistas e um coordenador, sem rubrica orçamentária específica.

Isso não é uma crítica à equipe ou à agência, é uma crítica à prioridade institucional.

Conclusão. O que precisa mudar

O Acórdão 1120/2026 é um documento importante. Ele fornece ao setor, ao Congresso, ao Ministério da Saúde e à própria ANS um diagnóstico abrangente e fundamentado das fragilidades regulatórias. O prazo de 180 dias para elaboração do plano de ação é uma oportunidade real de mudança.

Mas mudar de verdade requer mais do que planos de ação. E aqui eu destaco 3 aspectos que considero fundamentais para essa mudança:

1. Integração regulatória interna: As diretorias da ANS precisam desenvolver políticas que dialoguem entre si. Acreditação (RN 507) precisa ter benefícios claros no campo do capital regulatório, da fiscalização e da visibilidade de mercado. O novo modelo de fiscalização precisa reconhecer e premiar operadoras que investem em melhores práticas. A regulação não pode enviar sinais contraditórios ao mercado.

2. Perfil técnico na liderança: O processo de nomeação dos diretores da ANS precisa privilegiar, de forma efetiva, a experiência técnica no setor de saúde suplementar. Uma agência reguladora é tão forte quanto a qualidade técnica de sua liderança.

3. Incentivos reais para melhores práticas: O modelo de indução voluntária, sem pressão competitiva efetiva, não funciona. A ANS precisa criar um sistema de incentivos real (regulatório, financeiro e de mercado) que torne a acreditação e a adoção de boas práticas genuinamente vantajosas para as operadoras.

O setor de saúde suplementar é demasiado importante, tanto para os 52 milhões de brasileiros que dele dependem, quanto para as operadoras. A agência precisa estar forte, integrada internamente e na sua governança. E precisa ter capacidade real de oferecer incentivos alinhados aos objetivos que pretende alcançar.

O TCU fez sua parte. Agora é a vez das instituições.

Artigo elaborado com base no Acórdão 1120/2026-TCU-Plenário (TC 005.678/2025-0), publicado em 6 de maio de 2026, e nas informações divulgadas pelo TCU e pela ANS em suas comunicações oficiais.

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RNs 623, 656, 657, 658 e 659 e o Papel Estratégico da Acreditação de Operadoras (RN 507/2022) na Prevenção de Falha

1. Introdução

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inaugurou, em 1º de maio de 2026, um dos mais significativos marcos regulatórios da história recente da saúde suplementar brasileira. Após extenso processo de construção participativa, que incluiu avaliações de impacto regulatório, audiências e consultas públicas, estudos comparativos com outras agências reguladoras e análises técnico-jurídicas aprofundadas, entrou em vigor um conjunto de quatro Resoluções Normativas (RNs 656, 657, 658 e 659/2025) que reformula integralmente o modelo de fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Esse conjunto normativo se articula com a RN 623/2024, vigente desde 1º de julho de 2025, que reestruturou as regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários. Juntas, essas resoluções formam o arcabouço completo de uma nova abordagem regulatória denominada “regulação responsiva’’ uma fiscalização graduada, orientada por dados, preditiva e focada na prevenção de conflitos, em substituição ao antigo modelo predominantemente reativo e sancionatório.

Este artigo examina o conteúdo e os impactos práticos das novas normas, e aponta como o Programa de Acreditação de Operadoras, instituído pela RN 507/2022, representa um instrumento estratégico de gestão que permite às operadoras antecipar-se às exigências regulatórias, reduzir falhas operacionais e afastar o risco de penalidades.

2. Contexto Regulatório: Da Fiscalização Reativa à Regulação Responsiva

Até o advento do novo modelo, a atuação fiscalizatória da ANS era predominantemente reativa: a Agência esperava o acúmulo de reclamações dos beneficiários, analisava cada caso individualmente e, comprovada a infração, aplicava penalidades. Esse modelo apresentava limitações estruturais: sobrecarga de processos, lentidão na resposta ao consumidor, dificuldade em identificar padrões sistêmicos de descumprimento e pouca capacidade de induzir mudanças preventivas nas operadoras.

Dados concretos ilustram o crescimento do problema: o volume de Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) triplicou em cinco anos, passando de aproximadamente 100 mil em 2019 para cerca de 300 mil em 2024. A maior parte dessas notificações não decorre de má-fé das operadoras, mas de falhas de processos, como lacunas nos sistemas de gestão, ausência de protocolos padronizados, comunicação deficiente com beneficiários e prestadores.

A regulação responsiva, conceito adotado pela ANS após análise de experiências internacionais e nacionais de agências reguladoras, responde a esses desafios ao escalonar a resposta regulatória conforme o comportamento do ente regulado: orientação e prevenção para quem apresenta baixo índice de irregularidades; monitoramento focal e planos de equacionamento para situações de recorrência; ações estruturadas e sanções severas para os casos mais graves e de impacto relevante sobre os beneficiários.

3. RN 623/2024: O Primeiro Pilar — Relacionamento entre Operadoras e Beneficiários

A RN 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, representa o ponto de partida da reforma regulatória. Ela substituiu a RN 395 e estabeleceu novas regras para o tratamento das solicitações dos beneficiários pelas operadoras, com ênfase em agilidade, rastreabilidade e resolutividade.

A norma exige das operadoras canais de atendimento padronizados, registro e acompanhamento de todas as demandas, prazos de resposta definidos para diferentes tipos de solicitação e mecanismos de resolução de conflitos na própria operadora, antes da escalada para a ANS. O descumprimento dessas obrigações alimenta diretamente o sistema de fiscalização planejada das RNs subsequentes.

Além disso, a RN 623 introduziu o reconhecimento público das operadoras que se destacam pelo baixo Índice Geral de Reclamações (IGR) e pela excelência no atendimento, criando assim um mecanismo de incentivo positivo, e não apenas punitivo, à boa governança.

4. RN 656/2025: Dosimetria e Aplicação de Penalidades

A RN 656/2025 altera o artigo 10 da RN 489/2022 e representa a mais profunda revisão do sistema de penalidades da ANS em duas décadas. Seu princípio central é o da proporcionalidade: o tratamento sancionatório passa a refletir o porte, a complexidade operacional e o histórico de conformidade de cada operadora, alinhando-o aos segmentos de classificação prudencial.

As multas, que já eram aplicáveis por infração, passam a ser calibradas por um sistema de dosimetria mais sofisticado. O risco regulatório deixa de ser elemento isolado e passa a dialogar com a saúde institucional da organização, operadoras com histórico de boa conformidade têm tratamento diferenciado daquelas com recorrência de irregularidades.

Para as ações estruturadas aplicáveis aos casos mais graves, as multas podem alcançar R$ 1 milhão por determinação descumprida, com possibilidade de suspensão do exercício de cargo de administrador por até 30 dias. Os valores das multas-base foram ainda atualizados e passarão por escalonamento gradual entre 2026 e 2028, podendo representar elevação de até 170% em relação aos patamares anteriores.

5. RN 657/2025: Procedimentos de Fiscalização e a Nova Arquitetura da NIP

A RN 657/2025 reforma a RN 483/2022, que tratava dos procedimentos adotados pela ANS em suas ações fiscalizatórias. A mudança mais significativa é a reconfiguração do papel da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) dentro de uma arquitetura de inteligência regulatória.

Com o novo modelo, nem todas as reclamações dos beneficiários passam por análise individual pela ANS. Uma parte é examinada caso a caso, e deve ser concluída em até 45 dias após a distribuição aos técnicos, enquanto outra parte é analisada de forma amostral, para identificar padrões sistêmicos e orientar ações de fiscalização mais abrangentes. Essa abordagem permite à Agência responder mais rapidamente, evitar o acúmulo de processos e utilizar seus recursos de forma mais eficiente.

A RN 657 aprofunda também a integração de inteligência artificial no processo fiscalizatório. A ANS já vem testando internamente um sistema de IA para auxiliar na análise das demandas desde novembro de 2025, com resultados que, segundo a Diretoria de Fiscalização, têm se mostrado altamente positivos em termos de agilidade e qualidade das análises.

6. RN 658/2025: Fiscalização Planejada — O Coração do Novo Modelo

A RN 658/2025 é a norma mais inovadora do pacote regulatório: ela institui, de forma inédita, as regras para a estruturação e realização das Ações de Fiscalização Planejada. Trata-se da substituição do ciclo tradicional de fiscalização por um sistema escalonado, orientado pelo desempenho mensurado das operadoras.

As ações de fiscalização planejada são definidas com base na gravidade dos problemas identificados e no desempenho das operadoras, avaliado por indicadores objetivos como o Índice Geral de Reclamações (IGR). Elas podem assumir três formatos distintos e progressivos:

• Medidas preventivas e orientadoras: focadas na correção de falhas antes que se agravem, sem necessidade de instauração de processo administrativo.
• Acompanhamento focal: para situações de recorrência de irregularidades, com elaboração obrigatória de plano de equacionamento pela própria operadora.
• Ações estruturadas: aplicáveis a casos complexos, que podem resultar em multas de até R$ 1 milhão por determinação descumprida e outras sanções previstas em norma.

Adicionalmente, a norma prevê a Ação Coercitiva Incidental, com possibilidade de aplicação de multa diária, especialmente quando constatado descumprimento grave das regras com impacto relevante sobre os beneficiários. Estar preparado para responder a uma auditoria planejada da ANS com evidências organizadas, histórico de decisões e rastreabilidade dos processos deixa de ser um diferencial competitivo e passa a ser um requisito básico de operação.

7. RN 659/2025: Ajustes nas Penalidades e Período de Transição

A RN 659/2025 complementa o arcabouço sancionatório ao promover ajustes nas normas sobre penalidades aplicáveis às operadoras. Seu aspecto mais relevante é o estabelecimento de um período transitório de escalonamento das multas-base entre 2026 e 2028, sinalizando uma adaptação gradual ao novo ambiente regulatório, mas com a sinalização inequívoca de que os patamares de exigência serão continuamente elevados.

Essa graduação temporal tem o propósito de permitir que operadoras com menor maturidade de gestão adaptem seus processos, sem que a mudança brusca de regime cause impactos desproporcionais. Contudo, o sinal regulatório é claro: a inércia não será tolerada, e as operadoras que não investirem em melhoria de gestão enfrentarão um ambiente cada vez mais oneroso.

8. Síntese do Novo Modelo: Os Três Eixos da Fiscalização Responsiva

O conjunto normativo apresentado pode ser compreendido a partir de três eixos articulados:

• Eixo 1 — Relacionamento (RN 623/2024): Obriga as operadoras a estruturarem canais eficientes de atendimento ao beneficiário, com prazos, rastreabilidade e capacidade de resolução interna de conflitos.
• Eixo 2 — Procedimentos de Fiscalização (RNs 657 e 658/2025): Moderniza os instrumentos de acompanhamento pela ANS, introduzindo análise amostral, fiscalização planejada escalonada e uso de inteligência artificial.
• Eixo 3 — Penalidades (RNs 656 e 659/2025): Calibra as sanções de forma proporcional ao porte, histórico e gravidade das falhas, com multas significativamente mais elevadas para os casos graves.

9. O Programa de Acreditação de Operadoras (RN 507/2022): Um Sistema de Gestão a Serviço da Excelência

9.1 Fundamentos e Objetivos

A Resolução Normativa 507/2022 institui o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Trata-se de uma certificação voluntária de boas práticas em gestão organizacional e em gestão em saúde, realizada por Entidades Acreditadoras credenciadas, cujo propósito é a qualificação da prestação dos serviços e a indução de mudança no modelo de atenção à saúde, proporcionando melhor experiência ao beneficiário.

O programa é estruturado em quatro dimensões avaliativas que cobrem de forma integrada todos os aspectos críticos de gestão de uma operadora:

Dimensão 1 — Gestão Organizacional: estrutura organizacional, processos de trabalho, governança corporativa, gestão de riscos, sustentabilidade e melhoria contínua da qualidade.

Dimensão 2 — Gestão da Rede Prestadora: gestão da rede assistencial, critérios de qualidade para sua conformação e mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários.

Dimensão 3 — Gestão em Saúde: gestão do cuidado em saúde, monitoramento da qualidade da atenção e ações voltadas à melhoria dos resultados assistenciais.

Dimensão 4 — Experiência do Beneficiário: percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, incluindo auditoria independente de pesquisa de satisfação.

9.2 Pré-Requisitos e Critérios de Elegibilidade

Para submeter-se ao programa, a operadora deve satisfazer pré-requisitos que, por si mesmos, já refletem um padrão mínimo de regularidade: registro ativo na ANS, ausência de regime especial de intervenção ou liquidação, Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) igual ou superior a 0,6 (0,5 para operadoras exclusivamente odontológicas) nas dimensões do Programa de Qualificação de Operadoras, e parecer sem restrições na auditoria independente das demonstrações financeiras. Esses critérios garantem que o programa seja destinado a operadoras com capacidade real de implementar e manter boas práticas de gestão.

10. Acreditação como Estratégia Preventiva: A Correlação com o Novo Modelo de Fiscalização

10.1 Gestão por Processos como Antídoto às NIPs

A análise dos processos abertos pela ANS revela um padrão consistente: a esmagadora maioria das NIPs, e consequentemente das penalidades, não decorre de decisões estratégicas equivocadas ou de má-fé das operadoras, mas de falhas de processo. Sistemas de autorização sem rastreabilidade, ausência de protocolos claros de comunicação com beneficiários, falta de monitoramento dos prazos assistenciais, governança deficiente na gestão de contratos com prestadores, são os vetores mais comuns de exposição regulatória.

É precisamente nesses pontos que o Programa de Acreditação atua de forma mais direta. Ao exigir a estruturação e documentação de processos de trabalho e práticas de gestão, a Acreditação pela RN 507 obriga a operadora a mapear, padronizar e auditar seus fluxos internos, criando exatamente a rastreabilidade e a governança que a RN 657 e a RN 658 passarão a verificar nas ações de fiscalização planejada.

10.2 A Dimensão 4 da Acreditação e a RN 623

A Dimensão 4 do Programa de Acreditação, Experiência do Beneficiário, estabelece requisitos de gestão da satisfação dos usuários que se alinham de forma direta com as obrigações impostas pela RN 623/2024. Operadoras acreditadas já desenvolveram processos internos de escuta ativa do beneficiário, mecanismos de resolução de reclamações e canais padronizados de atendimento. Ao cumprir os requisitos da Acreditação nessa dimensão, a operadora está, simultaneamente, atendendo às exigências da RN 623 e, portanto, reduzindo seu IGR e diminuindo a probabilidade de ser selecionada para ações de fiscalização planejada.

10.3 Governança, Riscos e Controles Internos: Convergência entre RN 507 e Fiscalização Responsiva

A RN 507/2022 exige, como parte do processo de acreditação, a avaliação do cumprimento dos requisitos de governança, gestão de riscos e controles internos estabelecidos pela RN 518/2022. Esse conjunto de exigências, governança corporativa, identificação e mitigação de riscos, controles internos robustos, é o mesmo que o novo modelo de fiscalização responsiva busca induzir nas operadoras por meio das ações planejadas da RN 658.

Em outras palavras, a operadora que obtém e mantém sua acreditação pela RN 507 já construiu, ao longo do processo, o sistema de gestão que o regulador exige. Não como resposta a uma auditoria, mas como resultado de um trabalho contínuo de melhoria organizacional. Isso representa uma vantagem competitiva e regulatória considerável no novo ambiente de fiscalização.

10.4 Acreditação e Dosimetria de Penalidades (RN 656)

A RN 656/2025, ao introduzir a proporcionalidade como princípio da dosimetria das penalidades, considera o histórico de conformidade e o perfil de gestão da operadora. Operadoras acreditadas dispõem de documentação organizada, processos auditáveis e histórico demonstrável de boas práticas, elementos que, na eventualidade de um processo administrativo, podem ser apresentados como evidência do comprometimento da organização com a qualidade e o cumprimento regulatório. Esse histórico é relevante na avaliação das circunstâncias atenuantes previstas nos critérios de dosimetria.

10.5 A Acreditação como Sistema de Gestão Contínua

Um aspecto frequentemente subestimado da Acreditação é seu caráter de processo contínuo, e não de evento pontual. O programa prevê ciclos de avaliação, reacreditação e acompanhamento permanente pelas Entidades Acreditadoras. Isso significa que a operadora acreditada mantém, ao longo do tempo, um sistema vivo de verificação e melhoria, o que contrasta com abordagens reativas que só revisam processos após a ocorrência de falhas e penalidades.

Nesse sentido, a Acreditação pela RN 507 funciona como um sistema de avaliação interna permanente, alinhado aos mesmos critérios que a ANS utilizará em suas ações de fiscalização planejada. Quando a Agência realizar uma ação estruturada na operadora, esta já disporá de evidências organizadas, processos documentados e trilhas de auditoria, exatamente o que a RN 658 requer das operadoras submetidas a fiscalização.

11. Os Benefícios Concretos da Acreditação no Contexto das Novas RNs

A convergência entre o Programa de Acreditação da RN 507 e as novas exigências fiscalizatórias gera benefícios concretos e mensuráveis para as operadoras:

• Redução do número de NIPs: processos padronizados de atendimento e autorização reduzem as falhas que geram reclamações, diminuindo diretamente o volume de notificações recebidas.
• Melhoria do IGR: operadoras com menor índice de reclamações são priorizadas para ações orientadoras em vez de ações estruturadas, reduzindo a exposição a multas elevadas.
• Preparação para auditorias planejadas: a documentação organizada e os processos auditáveis, exigidos pela Acreditação, permitem responder com agilidade e eficiência às verificações da ANS.
• Mitigação do risco sancionatório: histórico demonstrável de boas práticas pode ser considerado como circunstância atenuante na dosimetria das penalidades prevista na RN 656.
• Reconhecimento público: a acreditação e o bom posicionamento no IGR qualificam a operadora como de Excelência pela ANS, gerando diferencial competitivo junto a beneficiários e contratantes.
• Cultura organizacional de qualidade: o processo de acreditação promove mudança cultural na organização, alinhando equipes em torno de padrões de qualidade e prevenção de falhas, o objetivo central da regulação responsiva.

12. Conclusão: Acreditação como Investimento Estratégico na Era da Regulação Responsiva

O novo modelo de fiscalização da ANS, consolidado pelas RNs 623/2024, 656, 657, 658 e 659/2025, representa uma mudança estrutural no relacionamento entre regulador e operadoras. A fiscalização deixa de ser um evento externo e imprevisível para tornar-se um processo contínuo, orientado por dados, proporcional e previsível, recompensando quem gerencia bem e penalizando de forma progressiva e severa quem não o faz.

Nesse cenário, o Programa de Acreditação de Operadoras da RN 507/2022 emerge não como um certificado de valor simbólico, mas como um sistema de gestão robusto, alinhado às melhores práticas nacionais e internacionais, que prepara a operadora para operar com excelência em um ambiente regulatório cada vez mais exigente. Ao implementar os requisitos das quatro dimensões da Acreditação: Gestão Organizacional, Gestão da Rede Prestadora, Gestão em Saúde e Experiência do Beneficiário; a operadora constrói, de forma orgânica e contínua, exatamente o sistema de gestão que o novo modelo de fiscalização responsiva exige.

A equação é direta: operadoras bem geridas geram menos reclamações, são menos fiscalizadas de forma coercitiva, recebem menos multas e constroem reputação positiva junto aos beneficiários, contratantes e ao próprio regulador. A Acreditação pela RN 507 é o caminho mais estruturado e seguro para construir essa excelência operacional e, consequentemente, para prosperar no novo ambiente regulatório inaugurado em 1º de maio de 2026.

Num cenário em que multas podem chegar a R$ 1 milhão por determinação descumprida, em que a frequência das fiscalizações planejadas aumenta, em que o Índice Geral de Reclamações se torna o principal critério de seleção para ações estruturadas, e em que a proporcionalidade das penalidades considera o histórico de conformidade, investir no Programa de Acreditação não é apenas uma escolha de qualidade. É uma decisão estratégica de sobrevivência e competitividade.

Referências Normativas

• RN ANS nº 507, de 30 de março de 2022 — Dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
• RN ANS nº 623, de 2024 — Estabelece regras para o relacionamento entre operadoras e beneficiários. Vigente desde 1º/7/2025.
• RN ANS nº 656, de 22 de dezembro de 2025 — Altera regras de dosimetria relacionadas à aplicação de penalidades (altera a RN 489/2022). Vigente desde 1º/5/2026.
• RN ANS nº 657, de 22 de dezembro de 2025 — Atualiza os procedimentos de fiscalização adotados pela ANS (altera a RN 483/2022). Vigente desde 1º/5/2026.
• RN ANS nº 658, de 22 de dezembro de 2025 — Define regras para a estruturação e realização das ações de fiscalização planejada. Vigente desde 1º/5/2026.
• RN ANS nº 659, de 22 de dezembro de 2025 — Promove ajustes nas normas sobre penalidades aplicáveis às operadoras. Vigente desde 1º/5/2026.
• RN ANS nº 518, de 29 de abril de 2022 — Requisitos de governança, gestão de riscos e controles internos das operadoras.
• ANS. Novo modelo de fiscalização da ANS passa a valer nesta sexta-feira, 1º/5. Gov.br, 2026.
• ANS. ANS orienta operadoras sobre novas normas fiscalizatórias. Gov.br, março de 2026.

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Por Rosangela Catunda, DSc – CEO da A4Quality Healthcare

Quando uma lei entra em vigor na data de sua publicação — sem vacatio legis — ela manda uma mensagem clara: não há tempo a perder.

Foi exatamente isso que aconteceu com a Lei nº 15.378, sancionada pelo Presidente da República em 6 de abril de 2026 e publicada no Diário Oficial no dia seguinte. O Congresso Nacional decretou e o Executivo assinou o primeiro marco legal nacional que organiza, em um único texto, os direitos e as responsabilidades dos pacientes atendidos por qualquer serviço de saúde no Brasil, público ou privado, SUS ou plano de saúde.

Atuo há anos na interface entre qualidade assistencial e governança de organizações de saúde. E posso afirmar: esta lei não é uma novidade de conteúdo. Muitos desses direitos já existiam dispersos em normas, resoluções do CFM e entendimentos jurisprudenciais. O que muda, de forma estrutural, é o patamar de exigência. Ao consolidar esses direitos em lei federal específica, o legislador eliminou ambiguidades, reduziu espaço para interpretações convenientes e elevou o risco jurídico de quem não se adequar.

A quem se aplica — e por que as operadoras estão no centro

O artigo 3º da lei não deixa dúvida: estão sujeitos às suas disposições os profissionais de saúde, os responsáveis por serviços de saúde públicos ou privados e as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Ou seja, toda operadora de plano de saúde, independentemente de porte ou modalidade, está diretamente obrigada.

É importante registrar que o papel da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nesse novo cenário, é fiscalizar e garantir o seu cumprimento pelas operadoras, receber reclamações de beneficiários, regulamentar aspectos específicos da saúde suplementar e aplicar sanções em caso de descumprimento. A lei é do Congresso. A execução é de todos.

Os direitos que mais impactam a operação das OPS

Com base no texto literal da lei, destaco os pontos que considero de maior impacto prático para as operadoras:

1. Acesso a cuidados de qualidade no tempo oportuno (art. 8º)

O paciente tem direito a atendimento de qualidade, em instalações adequadas, por profissionais capacitados. Inclui o direito de transferência segura entre unidades quando necessário, com repasse dos registros do atendimento. Prazos e adequação da rede credenciada passam a ser avaliados também sob essa ótica.

2. Direito ao acompanhante (art. 7º)

O paciente tem direito a acompanhante em consultas e internações. A exceção existe, mas é restrita: apenas quando o profissional responsável pelos cuidados entender que a presença pode causar prejuízo à saúde, intimidade ou segurança do paciente. Negativas genéricas ou operacionais por parte das operadoras não encontram amparo legal.

3. Não discriminação e nome de preferência (art. 10º)

É vedado qualquer tratamento diferenciado baseado em sexo, raça, cor, religião, enfermidade, deficiência, origem, renda ou qualquer outra forma de discriminação. O paciente tem direito de ser chamado pelo nome de sua preferência (o que inclui o nome social) em todos os documentos e atendimentos da operadora.

4. Informação clara, consentimento informado e sua revogação (arts. 12º e 14º)

O paciente tem direito à informação acessível, atualizada e suficiente sobre diagnóstico, prognóstico, alternativas terapêuticas, riscos, benefícios e efeitos adversos. O consentimento deve ser livre de coerção e pode ser revogado a qualquer tempo, sem represálias. Processos de autorização prévia que suprimam esse direito de informação passam a ser questionáveis.

5. Segunda opinião (art. 18º)

O paciente tem direito de buscar segunda opinião em qualquer fase do tratamento e de ter tempo suficiente para tomar suas decisões, salvo em emergências. Mecanismos que dificultem ou desencoragem esse direito são incompatíveis com a lei.

6. Acesso gratuito ao prontuário (art. 19º)

O acesso ao prontuário é direito do paciente, sem necessidade de justificativa, e a cópia deve ser fornecida sem ônus. Cobrar por esse acesso ou criar barreiras para obtê-lo é violação direta à lei.

7. Confidencialidade dos dados de saúde (arts. 15º e 16º)

As informações sobre saúde do paciente são confidenciais, inclusive após a morte. A operadora não pode compartilhar dados de diagnóstico, tratamento ou condição clínica com terceiros sem autorização expressa, salvo exceções legais. Isso impõe obrigações relevantes sobre como esses dados são tratados internamente e com parceiros.

8. Diretivas antecipadas de vontade e cuidados paliativos (arts. 20º e 21º)

As diretivas antecipadas de vontade devem ser respeitadas pela família e pelos profissionais de saúde. O paciente tem direito a cuidados paliativos, livres de dor, e a escolher o local de sua morte, nos termos do seu plano de saúde. Negar medicação para alívio da dor com base em custo é, a partir de agora, ilegal.

O peso do descumprimento

O artigo 24 da lei é direto e severo: a violação dos direitos do paciente dispostos nesta lei caracteriza-se como situação contrária aos direitos humanos, nos termos da Lei nº 12.986/2014. Isso não é retórica. É enquadramento jurídico com consequências concretas, desde autuações pela ANS até responsabilidade civil e criminal.

Do ponto de vista regulatório e jurídico, uma falha de comunicação que antes poderia ser tratada como desconforto assistencial passa a ser examinada dentro de um ambiente normativo mais exigente, especialmente quando envolver autonomia, dignidade, discriminação ou supressão de informação relevante ao paciente.

O papel insubstituível do Conselho de Administração das OPS

Esta é a parte que mais me interessa, pois afeta diretamente a governança das Operadoras. A lei impõe obrigações diretas às operadoras, mas é o Conselho de Administração, como órgão máximo de governança, quem tem a responsabilidade de garantir que essas obrigações sejam levadas a sério pela organização. Isso significa, na prática:

• Cobrar o Executivo principal: O Conselho deve exigir da Diretoria Executiva um plano estruturado de adequação ao Estatuto, com cronograma, responsáveis, metas e reporte periódico. A omissão da diretoria nesse tema é um risco que o Conselho não pode ignorar, e que pode configurar negligência de supervisão.
• Avaliar a exposição a riscos jurídicos e regulatórios: Quais processos internos estão em desacordo com o Estatuto? Quais áreas têm maior risco de autuação pela ANS? Qual o potencial de crescimento de litígios com beneficiários? Essas perguntas precisam ser feitas pelo Conselho e respondidas pela Diretoria.
• Supervisionar a revisão de políticas internas: Protocolos de autorização de procedimentos, gestão de prontuários, atendimento a beneficiários com diretivas antecipadas, nomes sociais, política de acompanhantes e confidencialidade de dados precisam ser revistos. O Conselho deve garantir que essa revisão aconteça de forma documentada e auditável.
• Monitorar indicadores de conformidade: Reclamações de beneficiários junto à ANS, processos judiciais relacionados a negativas de cobertura, resultados de ouvidoria e pesquisas de satisfação devem ser acompanhados pelo Conselho como termômetros reais de aderência ao Estatuto.
• Zelar pela cultura organizacional: O Estatuto representa uma mudança de paradigma: o paciente deixa de ser objeto do cuidado e passa a ser sujeito de direitos. O Conselho tem o papel de assegurar que essa cultura permeie toda a organização, da alta liderança até o atendimento na linha de frente.

Reflexão final

A Lei nº 15.378/2026 não cria direitos que os pacientes não mereciam antes. Ela formaliza, em um único texto com força de lei federal, aquilo que já deveria ser a prática de qualquer organização comprometida com a qualidade assistencial.

Para as operadoras que já operam com foco no paciente, transparência e governança robusta, o impacto será menor. Para as que ainda tratam compliance como custo e não como valor, o momento de rever essa lógica é agora.

Conselheiros, diretores e gestores do setor: antes de perguntar ‘o que a lei exige de nós?’, perguntem-se ‘estamos, de fato, à altura do que nossos beneficiários merecem?’

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Fontes

1. Lei nº 15.378, de 6 de abril de 2026 — Estatuto dos Direitos do Paciente. Presidência da República, Casa Civil, Secretaria Especial para Assuntos Jurídicos. Publicada no Diário Oficial da União em 7 de abril de 2026. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2023-2026/2026/Lei/L15378.htm

2. ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS destaca: Lei nº 15.378 institui Estatuto dos Direitos do Paciente. Nota institucional, abril de 2026. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-destaca-lei-no-15-378-institui-estatuto-dos-direitos-do-paciente

3. CTS Consultoria. Nova lei redefine direitos do paciente e eleva impacto jurídico no setor de saúde. Abril de 2026. Disponível em: https://ctsconsultoria.com.br/estatuto-direitos-paciente-lei-15378-2026/

4. Cristiane Costa. Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei 15.378/2026): Análise Completa e Comparativa. Abril de 2026. Disponível em: https://cristianecosta.com.br/estatuto-direitos-do-paciente-lei-15378-2026/

5. Vilhena Silva Advogados. Estatuto dos direitos do paciente: o que muda para quem tem plano de saúde. Abril de 2026. Disponível em: https://vilhenasilva.com.br/estatuto-dos-direitos-do-paciente-o-que-muda-para-quem-tem-plano-de-saude/

6. Alper Seguros. Lei nº 15.378/2026: o que muda e como impacta empresas. Abril de 2026. Disponível em: https://www.alperseguros.com.br/blog/leis-e-normas/lei-15378-26-impacto-empresas/

7. JASB — Jornal dos Agentes de Saúde do Brasil. Estatuto dos Direitos do Paciente entrou em vigor — e já pode ser exigido o cumprimento. 10 de abril de 2026. Di

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Que época, hein? Quem poderia imaginar que estaríamos confinados em 2020 por causa de um vírus? Quem imaginaria, um mês atrás, que um dos nossos mais perigosos inimigos fosse tão pequenino a ponto de não conseguirmos enxergá-lo, e mesmo assim, podendo derrubar todo um planeta? Pior ainda, que esse grande e minúsculo inimigo estava prestes a atacar, e mataria muito mais do que qualquer grupo terrorista que já viveu na face da terra?Estamos confinados, todos em casa para tentarmos amenizar o problema, e conseguirmos em algum momento do futuro, sair dessa “vivos”.

Já pensaram, conceitualmente, o que estamos fazendo hoje? Eu tenho aqui minhas reflexões…

Não acredito que estamos executando um plano de contingência, porque não tínhamos plano nenhum. 

Não estamos executando plano de continuidade, porque não tínhamos plano nenhum. 

Estamos sim, atuando num improviso jamais visto. Nem Noé enfrentou a inundação com tanta insegurança! Ele se preparou, planejou, trabalhou, e por isso teve sucesso! 

Será que, se nós tivéssemos realmente aplicado conceitos de gestão de riscos na saúde, educação, transportes, estaríamos assim…apavorados e tentando seguir o que as autoridades determinam por cegueira, ignorância ou medo das piores consequências?

Não adianta fecharmos os olhos e argumentarmos que “ninguém poderia prever”, “catástrofe”, “caos”……isso tudo é muito bom para nos redimirmos de nossas próprias culpas. Se isso tudo não pudesse ter sido previsto, não estaríamos hoje recebendo vídeos no WhatsApp com filmes antigos sobre vírus que assolaria o mundo, TED com Bill Gates citando um “vírus” como o maior inimigo da humanidade, e outras narrativas de ficção sobre “Apocalipse por vírus”.

O que mais me aflige, é que não vamos sair dessa como entramos. Ninguém vai. 

Fico feliz por um lado, porém preocupada por outro. 

Feliz porque acredito que todo momento difícil é um momento de aprendizado, e com certeza temos muitos aprendizados com essa situação que estamos vivendo. Aprendemos, por exemplo, que estamos terceirizando tudo, e nem tudo é “terceirizável”. Daqui a pouco estaremos terceirizando até amor.

Por outro lado, fico preocupada porque essa situação vai impactar muito fortemente a economia, e com isso a vida das pessoas vai ficar muito mais difícil.

Um amigo tinha uma frase muito bonita: “quando você não souber o que fazer, faça uma jogada de desenvolvimento”….

Então eu te convido! Vamos em frente. Vamos fazer agora o que sempre deixamos de fazer para crescermos como pessoa e seres humanos. Vamos ajudar nossos entes queridos, nossos vizinhos, nossos familiares, nossa comunidade, nossa escola. Vamos construir um mundo melhor. Sem desculpas. Sem trapaças. Sem preguiças. É hora de estudar, de ler, de escrever, de criar, de se desenvolver, de trabalhar para um mundo melhor. Nós somos os únicos responsáveis pelo nosso desenvolvimento, porém somos corresponsáveis pelo desenvolvimento da nossa comunidade.

Eu vou me esforçar para ter um mundo melhor! Eu vou me esforçar para ser melhor! 

Fiquem com Deus!

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Por: Rosangela Catunda – CEO da A4Quality HealthCare

Fonte: Operadoras de plano de saúde [livro eletrônico] : como se preparar para acreditação / organizadora e autora Rosangela Catunda. — Rio de Janeiro : A4 Quality Healthcare, 2022.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – publicou, em 4 de novembro de 2011, a Resolução Normativa nº 277 que instituiu o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde. O Programa, então inédito no Brasil, foi inspirado em modelos internacionais, dentre eles o programa americano de acreditação do NCQA: Health Plan Accreditation.

O programa estabelecido pela RN 277 teve como principal objetivo aumentar a qualidade da prestação dos serviços das operadoras de planos de saúde, por meio de critérios de avaliação que possibilitassem a identificação e solução de problemas por parte das Operadoras, com mais consistência, segurança e agilidade. Dessa forma, foram estabelecidos 147 itens, representando práticas específicas que as Operadoras deveriam seguir para obtenção da acreditação.

Segundo a ANS, além de incentivar a busca pela eficiência, o programa também procurava oferecer informação capaz de dar ao consumidor oportunidade de conhecer a qualidade dos serviços oferecidos pelas Operadoras de Plano de Saúde. Além disso, estimular a adoção das melhores práticas por parte das Operadoras, desenvolvendo no mercado condições para o estabelecimento de uma competição saudável.

Porém, o que vimos durante os primeiros anos que se seguiram ao lançamento do Programa de Acreditação estabelecido pela RN 277, foi a pouca adesão das operadoras. Durante os 4 primeiros anos, o número de Operadoras acreditadas não ultrapassava uma dezena, dentre as mais de mil existentes à época. Uma pesquisa[1] aplicada pela A4Quality no inicio de 2015 identificou como possível causa da baixa adesão, a falta de conhecimento do programa e dos benefícios e resultados que ele poderia trazer para as operadoras acreditadas.

Em novembro de 2016, a Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) da ANS iniciou um grande esforço na agenda de inovação e qualidade, o que incluiu a revisão do Programa para atualização e melhor adequação dos requisitos e itens nele apresentados.

O processo de revisão foi extremamente participativo, em que foram convidadas todas as partes interessadas. Durante quase dois anos, foram realizadas discussões com diversos agentes do setor de Saúde Suplementar, num movimento completamente participativo e democrático de reflexões sobre a adequação dos itens, interpretação e sugestões de boas práticas a serem incorporadas na revisão do Programa de Acreditação.

A revisão do Programa, aprovada pela RN 452, trouxe uma série de benefícios e melhorias ao Programa de Acreditação original, o que está incentivando de maneira premente o ingresso e adesão de todo o setor.

Com o novo Programa de Acreditação estabelecido na RN 452, substituída em 2022 pela RN 507, ANS promoveu a melhoria da qualidade no setor de saúde suplementar estabelecendo uma “trilha da gestão”, permitindo que as Operadoras sigam uma jornada gradual de melhoria com o atingimento dos níveis de acreditação a cada momento da sua jornada em busca da excelência da gestão. Por outro lado, também possibilitou aos beneficiários, às grandes empresas contratantes e até mesmo aos investidores, critérios balizadores que diferenciam as operadoras que mantém uma gestão em busca da excelência.

Incentivos regulatórios incorporados ao Programa

Um dos maiores desafios dos defensores da implantação de melhores práticas de gestão é o convencimento das altas lideranças, de que é um caminho que vale à pena. Normalmente os questionamentos que se tem são relativos à dificuldade de se quantificar e medir os ganhos com o esforço dedicado das pessoas para alcance dessas melhorias.

Um dos incentivos regulatórios mais atrativos que a RN 507 trouxe para o setor, foi a possibilidade de redução do capital regulatório, associando os requisitos da RN 518 à própria acreditação.

Programa de acreditação como um sistema de gestão

É de fundamental importância que o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde estabelecido na RN 507 seja percebido como um Modelo de Sistema de Gestão específico para operadoras de planos de saúde, que querem demonstrar seu compromisso com a busca da excelência na gestão.

As quatro dimensões estabelecidas como os critérios de avaliação, complementadas pelos pré-requisitos de candidatura e pelos incentivos regulatórios, traduzem a relevância do Programa para a ANS.

Cada uma das 4 dimensões é composta por um conjunto de requisitos e cada requisito por um conjunto de itens. O que se verifica nas avaliações é a adequação e disseminação do escopo das práticas e a continuidade de 12 meses de implantação para confirmação do atendimento de cada um dos itens.

Como um sistema de gestão, o que se pretende com a implantação dos itens da RN 507 é a sustentabilidade da operadora, com a garantia da qualidade e segurança na prestação dos serviços.

Nesse contexto, o esquema a seguir resume a lógica que o modelo do Programa de Acreditação nos trouxe para implantação de um Sistema de Gestão numa Operadora de Planos de Saúde.

Tudo começa com as “escolhas” organizacionais, a partir da definição das suas estratégias e posicionamento de sucesso pretendido. O alcance desse sucesso é planejado com a definição das diretrizes de ordem superior, visão, missão, objetivos, recursos, indicadores e metas a serem cumpridas por todos na organização. O requisito 1.1 da dimensão 1 da RN 507 estabelece as práticas mínimas a serem observadas para o planejamento e gestão estratégica.

Com a definição e desdobramento das estratégias, é fundamental que sejam estabelecidas a estrutura de governança, responsabilidades, regras e políticas a serem cumpridas pelas partes interessadas, em todos os níveis hierárquicos, para que o caminho até o sucesso esteja dentro dos limites permitidos. Ou seja, o sucesso não pode ser alcançado “a qualquer custo”. Existem diretrizes, procedimentos, responsabilidades, regras que precisam ser observadas. As práticas de gestão para esse atendimento são dispostas no requisito 1.2 da dimensão 1.

A partir das estratégias e estruturas estabelecidas, as operadoras devem identificar, avaliar e tratar os riscos a que estão expostas, antes e durante o caminho até o sucesso pretendido, que na verdade se traduz pela jornada do dia-a-dia. A gestão de riscos é tema do requisito 1.6 da dimensão 1, e define que a operadora deve, no mínimo, ter um estrutura e metodologia de gestão de riscos para pontuar os itens essenciais do requisito.

Seguindo a mesma lógica do modelo da cadeia de valor de Michael Porter[2], os resultados de sustentabilidade são consequência de processos de apoio e processos principais bem estruturados. Os processos de apoio estão apresentados nos requisitos 1.3, 1.4, 1.5 e 1.8, que são respectivamente, gestão de pessoas, TI, segurança e privacidade das informações e gestão da qualidade. Todos esses processos de apoio devem ser muito bem estruturados para que os processos principais possam impactar positivamente os clientes e mercados e tragam retorno em resultados para a organização.

Os processos principais são representados pelas dimensões 2 e 3, gestão da rede e gestão da atenção à saúde. Na dimensão 2, a operadora é requerida a dimensionar a sua rede de forma a garantir o acesso adequado dos seus beneficiários aos serviços, de forma facilitada e de acordo com regras, regulamentos, e com a qualidade necessária.

A dimensão 3 trata da gestão da atenção à saúde. Nessa dimensão a operadora é solicitada a definir processos e práticas que assegurem qualidade e segurança no atendimentos aos seus beneficiários pela rede prestadora, seja essa rede própria ou terceirizada.

Com as boas práticas implantadas nos processos principais estabelecidos nas dimensões 2 e 3, a operadora assegura a melhoria dos resultados, tanto na perspectiva financeira para a operadora, quanto na visão dos clientes. O gerenciamento dos resultados econômicos-financeiros, que vem nos itens do requisito 1.7 – Sustentabilidade da operadora, associados aos resultados de satisfação dos clientes, que podem ser constatados na dimensão 4 – Experiência do beneficiário, retroalimentam o sistema de gestão, retornando informações para novas reflexões estratégicas e revisão de posicionamento de sucesso pretendido pelas lideranças da operadora. E o ciclo é reiniciado.

A partir dessa breve explanação de como a RN 507 está organizada e a lógica de um sistema de gestão, confirmamos que a excelência da gestão é um alvo móvel. A organização deve atuar continuamente nas melhorias e buscar sempre evoluir, de forma a alcançar resultados cada vez mais exigentes.

A busca da excelência é uma jornada, tem início mas não tem fim!

[1] Resultados da Pesquisa com Operadoras – A4Quality – Janeiro de 2015

[2] PORTER, M. Vantagem Competitiva. Rio de Janeiro: Campus, 1989

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