A ficha que ainda não caiu para as OPS: a saúde dos beneficiários e da empresa levam à mesma direção
A saúde suplementar brasileira gasta uma energia considerável tentando controlar os custos do cuidado. Verticalização da rede. Negociação com prestadores. Rigor no controle de glosas. Endurecimento das autorizações. Ampliação das equipes de atendimento ao cliente. Cada uma dessas medidas tem uma justificativa técnica. Mas, juntas, revelam um diagnóstico preocupante: o setor ainda não resolveu o problema certo. O setor cobre cerca de 53 milhões de brasileiros, com quase um quarto da população coberta, realizou 1,94 bilhão de procedimentos em 2024 (número que atualmente já supera 2 bilhões ao ano) e movimenta R$ 344,6 bilhões em receita de operações de saúde. Esse conjunto de soluções é, na essência, ação no efeito de uma causa raiz que não se trata: qualificação do cuidado. O sistema trata o sintoma. A causa continua intacta. O tema não é novo. Há décadas se fala que os planos de saúde deveriam cuidar da saúde, e não apenas pagar contas de doença. Mas “questão antiga” não significa “questão resolvida”. A ficha ainda não caiu para a maioria das lideranças do setor. A lógica perversa do sistema atual O modelo dominante na saúde suplementar ainda é o fee-for-service: paga-se por consulta, exame, procedimento, internação. Cada evento é um custo. A operadora, naturalmente, tenta minimizar esses eventos. O prestador, naturalmente, tende a maximizá-los. O resultado é uma relação estruturalmente conflituosa, em que o controle de acesso vira instrumento de gestão financeira. O paciente fica no meio e frequentemente mal orientado, mal acompanhado e sem continuidade do cuidado entre um evento e outro. Ele recebe autorização. Mas não recebe, necessariamente, saúde. O beneficiário por sua vez, classifica um “bom plano de saúde” aquele que autoriza tudo, tem uma rede ampla e reembolsa todos os procedimentos que ele, beneficiário, decide realizar. O custo nesse modelo é imenso e invisível: reinternações evitáveis, complicações de doenças crônicas mal gerenciadas, procedimentos desnecessários, internações tardias que poderiam ter sido prevenidas, judicialização crescente. Tudo isso aparece no balanço, mas não como “custo da má gestão do cuidado”. Aparece como sinistralidade. Os dados da ANS mostram que as despesas assistenciais têm crescido sistematicamente acima das receitas e da inflação desde 2001, pressionando de forma estrutural a sustentabilidade do setor. Um setor que sobrevive dos juros, não do cuidado Os dados recentes da FenaSaúde e do estudo da LCA Consultoria Econômica revelam uma distorção estrutural que deveria provocar um debate profundo nas lideranças do setor: entre 2018 e 2025, o resultado financeiro proveniente das aplicações das reservas técnicas obrigatórias respondeu por 53% do resultado total antes dos impostos. O resultado operacional puro representou apenas 23%. Traduzindo: em grande parte dos anos recentes, as operadoras de planos de saúde não foram lucrativas porque cuidaram bem dos beneficiários. Foram lucrativas porque a taxa Selic remunerou bem as reservas que acumularam. Em 2025, essa dependência era ainda mais pronunciada: segundo o IESS, 62% do lucro líquido do setor teve origem em aplicações financeiras, impulsionadas pela Selic no maior nível desde 2006. Quando uma empresa depende mais dos juros do que da sua operação principal para gerar resultado, o modelo de negócio precisa ser questionado não apenas ajustado. Esse quadro fica ainda mais grave quando analisamos a margem sem o resultado financeiro. Em múltiplos anos da série histórica (2012, 2014–2016, 2021–2023), muitas operadoras operaram no vermelho quando excluídos os ganhos financeiros. A margem operacional média sem resultado financeiro foi de apenas 0,6% entre 2010 e 2025. Muito abaixo da indústria farmacêutica global (19,6%), de outros prestadores de serviços (8,7%) e de demais seguradoras (9,2%). Há um agravante demográfico que torna esse cenário ainda mais urgente: a pirâmide etária da saúde suplementar está envelhecendo rapidamente. As projeções da FenaSaúde indicam que, nos próximos 10 anos, o número de beneficiários na última faixa etária de reajuste superará o da primeira faixa pela primeira vez na história do setor, em um ritmo de envelhecimento superior ao observado nos últimos 25 anos. O Brasil figura entre os países com envelhecimento mais acelerado do mundo, fenômeno que torna o atual modelo de financiamento ainda mais insustentável a médio prazo. O impacto da judicialização agrava o cenário: as despesas judiciais ultrapassaram R$ 5 bilhões nos 12 meses acumulados até o primeiro trimestre de 2026, com crescimento de quase 11% sobre 2025. Novo recorde histórico para o setor. Isso significa sinistralidade crescente, custos assistenciais estruturalmente mais altos e menos margem para continuar operando como hoje. Se o modelo não mudar, a conta virá. E não será paga pelos juros. A remuneração baseada em valor: um caminho possível A remuneração baseada em valor (value-based healthcare) é a alternativa mais discutida para mudar essa lógica. Em vez de pagar por evento, paga-se por desfecho: o prestador é remunerado melhor quando o paciente não precisa reinternar, quando o diabético controla a glicemia, quando o hipertenso não tem AVC. O incentivo deixa de ser “produzir procedimentos” e passa a ser “produzir saúde”. No Brasil, esse caminho existe, mas ainda é timidamente percorrido. As razões são conhecidas pelas lideranças do setor, mas raramente ditas com clareza: Não estamos numa época de mudança. Estamos numa mudança de época. Há uma diferença importante entre ajustar o modelo e mudar de modelo. O setor tem ajustado. Enxuga rede, negocia glosa, amplia auditoria, verticaliza operação. Mas o modelo estrutural (pagar por evento, controlar por negativa, compensar prejuízo operacional com rendimento financeiro) permanece. Os dados mostram que esse modelo chegou aos seus limites. Uma operação cuja margem operacional média foi de 0,6% em 15 anos, e que depende da Selic para sobreviver, não tem gordura para absorver o envelhecimento acelerado da carteira, a judicialização crescendo acima de 11% ao ano, e os custos assistenciais que correm sistematicamente acima da inflação desde 2001. O que está em curso no mundo é uma mudança de época: a era da saúde monitorada. Prontuários eletrônicos integrados. Inteligência artificial aplicada à gestão de risco populacional. Dispositivos de monitoramento contínuo. Plataformas de coordenação do cuidado. Análise preditiva de internações evitáveis. As ferramentas existem. Não são mais promessa de futuro. É a realidade disponível hoje.
Prêmio BPS2021
Apresentação das ganhadoras como melhores práticas do Prêmio BPS2021. As práticas foram inseridas no Banco de Boas Práticas em Saúde e foram julgadas por um banca especializada para receberem o prêmio.
O Relatório divulgado pela ANS de Ouvidorias 2021
Dados consolidados de 2020 sobre as demandas recebidas pelas Operadoras de Planos de Saúde. A ANS, por meio de sua Ouvidoria, divulgou dia 25/10 a 8ª edição do REA Ouvidorias: Relatório de Atendimento de Ouvidorias Ano Base 2020. O documento trás dados de ouvidorias das operadoras de todo o Brasil, com as principais demandas: prazo de respostas e o status das recomendações feitas pelas OPS. O ouvidor substituto da ANS, João Paulo Araújo, diz que as ouvidorias são essenciais para resolução rápida de questões dos beneficiários, evitando levar conflitos para outras instâncias. A RN 323/2013 determina que as operadoras devem oferecer o recurso de ouvidoria em sua estrutura e que reporte a ANS as demandas geradas pelo mesmo. Requerimento de Reanálise Assistencial Um dos principais tópicos abordados no REA-Ouvidorias é o Requerimento de Reanálise Assistencial, ou seja, quando a operadora nega alguma cobertura ao beneficiário ele pode recorrer à ouvidoria da operadora. Ao todo, 334 operadoras tiveram, juntas, 72.731 ocorrências desse tipo de requerimento em 2020. O relatório mostra que 26,6% dos pedidos foram revertidos, ou seja, as operadoras reverteram a negativa inicial e atenderam ao pleito do beneficiário. Isso significa que mais de 19 mil beneficiários não precisaram nem mesmo abrir demanda na ANS. Na tabela abaixo é possível verificar por tipo de operadora quais as que mais reverteram suas decisões iniciais. Para saber mais, acesse o site da ANS aqui. Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Adesão a planos de saúde continua em crescimento
Segundo a ANS, segmentações de assistência médica e odontológica (planos de saúde) seguem com tendência de aumento. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) disponibilizou nesta terça-feira, dia 05/10, os números de beneficiários de planos de saúde referentes ao mês de agosto de 2021. Estas informações estão publicadas na Sala de Situação, ferramenta de consulta no portal da ANS. O setor se manteve em crescimento e totalizou 48.446.444 usuários em planos de assistência médica e 28.315.635 em planos odontológicos. No caso dos planos médico-hospitalares, em um ano houve aumento de 1.544.805 beneficiários. Comparando agosto com julho, o crescimento foi de 82.813 mil usuários. A Agência Nacional de Saúde Suplementar ressalta que os números podem sofrer modificações retroativas em função das revisões efetuadas mensalmente pelas operadoras. Saiba mais sobre esta notícia, clicando aqui. Fonte: ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A4Week: Relação e Contratualização entre OPS e Rede Prestadora – A Importância dos Programas de Qualificação
? Relação e Contratualização entre OPS e Rede Prestadora: A Importância dos Programa de Qualificação, é o tema transmitido no dia 17/03, com especialistas no assunto e no setor da saúde. Os convidados que falaram sobre Relação e Contratualização entre OPS e Rede Prestadora: A Importância dos Programas de Qualificação são: José Luiz Toro da Silva, Presidente do IBDSS, Lisley Luana Beltrame, Gestora de Saúde da Unimed de Paranavaí e Adriana Brito, Diretora Comercial de Suporta a Operação e Backoffice da Rede D’Or São Luiz. A moderadora será Marília Ehl, CFO da A4Quality HeatlhCare. Veja a bio de cada participante José Luiz Toro da Silva – Presidente do IBDSS (Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar) Advogado e Professor. Pós-graduado em Direito Comercial pela Universidade de São Paulo e Direito Empresarial pela Universidade Mackenzie. Pós-graduado na Fundação Getúlio Vargas/Ohio University, no curso MBA Internacional – Direito da Economia e da Empresa. Mestre em Direito Político e Econômico pela Universidade Mackenzie. Doutor em Direito pela FADISP. Membro efetivo da Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica, da OAB/SP. Membro da World Association for Medical Law e da Associação Lusófona de Direito da Saúde. Professor convidado do Centro de Direito Biomédico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra. Sócio titular do escritório TORO ADVOGADOS ASSOCIADOS. Presidente do IBDSS – Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar. Consultor Jurídico Nacional da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. Autor de obras jurídicas. Participou do Seminário para Líderes e profissionais de saúde latino-americanos – Gestão de Saúde no Século XXI, na Harvard University. Lisley Luana Beltrame – Gestora de Saúde da Unimed de Paranavaí Enfermeira, com experiência no mercado de saúde suplementar há sete anos e dez meses. Atualmente, respondendo pela gestão de saúde da Unimed de Paranavaí. Advogada, com atuação na advocacia civil, empresarial, tributária e direito médico. Bacharel em Enfermagem pela UNESPAR, Especializada em Enfermagem do Trabalho pala FAFIPA e Bacharel em Direito pela UNIPAR. Helidea de Oliveira Lima – Diretora de Qualidade Assistencial da Rede D’Or São Luiz Mestre em Gestão de Serviços de Saúde pelo Instituto Universitário de Lisboa. Membro do Conselho Consultivo do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde – IBRAVS. Membro da Câmara Técnica de Segurança do Paciente do CFM. Diretora de Qualidade Assistencial da Rede D’Or São Luiz.
A4Week: Gestão de Pessoas e Desenvolvimento de Lideranças
? Essencial em organizações de todos os setores, o tema Gestão de Pessoas e Desenvolvimento de Lideranças nas Organizações de Saúde será um debate de ideias com especialistas no tema, executivos de Recursos Humanos. Tivemos mais uma A4Week na quarta-feira do dia 10/03. Com o tema Gestão de Pessoas e Desenvolvimento de Lideranças nas Organizações de Saúde. A moderadora desta semana será Rosangela Catunda, CEO da A4Quality HealthCare e os convidados são Luiz Edmundo Rosa, CEO da ABRH Brasil, Gisela de Paula Cardoso, Gestora de RH na Unimed Curitiba, Eliana Vieira, Diretora de Recursos Humanos na NotreDame Intermédica e Lídia Abdalla, CEO do Grupo Sabin Medicina Diagnóstica. Confira as bios dos participantes Luiz Edmundo Rosa – Diretor da ABRH Brasil Diretor da ABRH-Brasil – Associação Brasileira de Recursos Humanos e do Instituto de Gestão Sustentável. Consultor e palestrante em eventos de RH no Brasil e exterior. Foi presidente do Congresso Mundial de RH e atuou como executivo de Recursos Humanos em empresas como Accor na América Latina. Mestre em Psicologia Social pela PUC-SP e com especialização em Administração de Empresas pelo IMD, Suíça e pelo Insead, França e em Gestão Estratégica pela Universidade do Texas, Estados Unidos. Co-autor do Livro O Novo Gestor de Pessoas e outras publicações. Gisela de Paula Cardozo – Gestora de RH na Unimed da Unimed Curitiba Formada em Psicologia, Pós Graduação em Gestão Estratégica de Pessoas. Mestranda em Gestão de Cooperativas. Possui perfil generalista com mais de 14 anos de experiência em RH. Atualmente é gestora de RH na Unimed Curitiba. Eliana Vieira – Direto de RH na NotreDame Intermédica Diretor de Recursos Humanos no Grupo NotreDame Intermédica desde 2009. Atuou anteriormente como Gerente Corporativo de RH na Anhembi Morumbi e Gestor de Recursos Humanos em outras companhias do setor de saúde. Experiência no gerenciamento de todos os subsistemas de RH. Formada em Ciências Econômicas pela Universidade Mackenzie, pós graduada em Gestão de Recursos Humanos pela Fundação Armando Álvares Penteado (FAAP), e MBA em Gestão de Recursos Humanos pela Fundação Getúlio Vargas. Dra. Lídia Abdalla – CEO do Grupo Sabin Medicina Diagnóstica Bioquímica formada pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), com mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB) e MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Dom Cabral (FDC). Presidente Executiva do Grupo Sabin Medicina Diagnóstica, Membro do Conselho Deliberativo da ABRAMED (Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica) e do Conselho Curador da Fundação Banco do Brasil. Sob sua gestão, o Grupo Sabin alcançou importantes conquistas figurando entre as 10 Melhores Empresas para Trabalhar no Brasil (GPTW) e a Melhor Empresa para a Mulher Trabalhar no Brasil (GPTW). Empresa mais sustentável do Setor de Saúde pelo Guia Exame Sustentabilidade, e uma das Empresas Mais Inovadoras pelo Prêmio Valor de Inovação.
