A saúde suplementar brasileira gasta uma energia considerável tentando controlar os custos do cuidado. Verticalização da rede. Negociação com prestadores. Rigor no controle de glosas. Endurecimento das autorizações. Ampliação das equipes de atendimento ao cliente. Cada uma dessas medidas tem uma justificativa técnica. Mas, juntas, revelam um diagnóstico preocupante: o setor ainda não resolveu o problema certo. O setor cobre cerca de 53 milhões de brasileiros, com quase um quarto da população coberta, realizou 1,94 bilhão de procedimentos em 2024 (número que atualmente já supera 2 bilhões ao ano) e movimenta R$ 344,6 bilhões em receita de operações de saúde.
Esse conjunto de soluções é, na essência, ação no efeito de uma causa raiz que não se trata: qualificação do cuidado. O sistema trata o sintoma. A causa continua intacta.
O tema não é novo. Há décadas se fala que os planos de saúde deveriam cuidar da saúde, e não apenas pagar contas de doença. Mas “questão antiga” não significa “questão resolvida”. A ficha ainda não caiu para a maioria das lideranças do setor.
A lógica perversa do sistema atual
O modelo dominante na saúde suplementar ainda é o fee-for-service: paga-se por consulta, exame, procedimento, internação. Cada evento é um custo. A operadora, naturalmente, tenta minimizar esses eventos. O prestador, naturalmente, tende a maximizá-los. O resultado é uma relação estruturalmente conflituosa, em que o controle de acesso vira instrumento de gestão financeira.
O paciente fica no meio e frequentemente mal orientado, mal acompanhado e sem continuidade do cuidado entre um evento e outro. Ele recebe autorização. Mas não recebe, necessariamente, saúde.
O beneficiário por sua vez, classifica um “bom plano de saúde” aquele que autoriza tudo, tem uma rede ampla e reembolsa todos os procedimentos que ele, beneficiário, decide realizar.
O custo nesse modelo é imenso e invisível: reinternações evitáveis, complicações de doenças crônicas mal gerenciadas, procedimentos desnecessários, internações tardias que poderiam ter sido prevenidas, judicialização crescente. Tudo isso aparece no balanço, mas não como “custo da má gestão do cuidado”. Aparece como sinistralidade. Os dados da ANS mostram que as despesas assistenciais têm crescido sistematicamente acima das receitas e da inflação desde 2001, pressionando de forma estrutural a sustentabilidade do setor.
Um setor que sobrevive dos juros, não do cuidado
Os dados recentes da FenaSaúde e do estudo da LCA Consultoria Econômica revelam uma distorção estrutural que deveria provocar um debate profundo nas lideranças do setor: entre 2018 e 2025, o resultado financeiro proveniente das aplicações das reservas técnicas obrigatórias respondeu por 53% do resultado total antes dos impostos. O resultado operacional puro representou apenas 23%.
Traduzindo: em grande parte dos anos recentes, as operadoras de planos de saúde não foram lucrativas porque cuidaram bem dos beneficiários. Foram lucrativas porque a taxa Selic remunerou bem as reservas que acumularam. Em 2025, essa dependência era ainda mais pronunciada: segundo o IESS, 62% do lucro líquido do setor teve origem em aplicações financeiras, impulsionadas pela Selic no maior nível desde 2006.
Quando uma empresa depende mais dos juros do que da sua operação principal para gerar resultado, o modelo de negócio precisa ser questionado não apenas ajustado.
Esse quadro fica ainda mais grave quando analisamos a margem sem o resultado financeiro. Em múltiplos anos da série histórica (2012, 2014–2016, 2021–2023), muitas operadoras operaram no vermelho quando excluídos os ganhos financeiros. A margem operacional média sem resultado financeiro foi de apenas 0,6% entre 2010 e 2025. Muito abaixo da indústria farmacêutica global (19,6%), de outros prestadores de serviços (8,7%) e de demais seguradoras (9,2%).
Há um agravante demográfico que torna esse cenário ainda mais urgente: a pirâmide etária da saúde suplementar está envelhecendo rapidamente. As projeções da FenaSaúde indicam que, nos próximos 10 anos, o número de beneficiários na última faixa etária de reajuste superará o da primeira faixa pela primeira vez na história do setor, em um ritmo de envelhecimento superior ao observado nos últimos 25 anos. O Brasil figura entre os países com envelhecimento mais acelerado do mundo, fenômeno que torna o atual modelo de financiamento ainda mais insustentável a médio prazo.
O impacto da judicialização agrava o cenário: as despesas judiciais ultrapassaram R$ 5 bilhões nos 12 meses acumulados até o primeiro trimestre de 2026, com crescimento de quase 11% sobre 2025. Novo recorde histórico para o setor.
Isso significa sinistralidade crescente, custos assistenciais estruturalmente mais altos e menos margem para continuar operando como hoje. Se o modelo não mudar, a conta virá. E não será paga pelos juros.
A remuneração baseada em valor: um caminho possível
A remuneração baseada em valor (value-based healthcare) é a alternativa mais discutida para mudar essa lógica. Em vez de pagar por evento, paga-se por desfecho: o prestador é remunerado melhor quando o paciente não precisa reinternar, quando o diabético controla a glicemia, quando o hipertenso não tem AVC. O incentivo deixa de ser “produzir procedimentos” e passa a ser “produzir saúde”.
No Brasil, esse caminho existe, mas ainda é timidamente percorrido. As razões são conhecidas pelas lideranças do setor, mas raramente ditas com clareza:
- As operadoras não se convenceram. Parte por ceticismo genuíno sobre a aplicabilidade no contexto brasileiro. Parte por resistência à mudança de modelo de negócio. Parte, também, por uma cultura ainda muito orientada ao controle de custo de curto prazo, não à criação de valor de longo prazo.
- A rede credenciada não está preparada. Medir desfecho exige dados estruturados, prontuários integrados, indicadores clínicos consistentes ao longo do tempo. Muitos prestadores (mesmo os grandes) não têm essa capacidade instalada. E sem medição de desfecho, não há como construir remuneração por valor.
- O regulador trata o efeito, não a causa. A ANS avançou muito em fiscalização, ouvidoria e proteção ao consumidor, que é necessário. Mas isso tudo responde ao problema depois que ele ocorreu. Não reorganiza os incentivos que o geram.
Não estamos numa época de mudança. Estamos numa mudança de época.
Há uma diferença importante entre ajustar o modelo e mudar de modelo. O setor tem ajustado. Enxuga rede, negocia glosa, amplia auditoria, verticaliza operação. Mas o modelo estrutural (pagar por evento, controlar por negativa, compensar prejuízo operacional com rendimento financeiro) permanece.
Os dados mostram que esse modelo chegou aos seus limites. Uma operação cuja margem operacional média foi de 0,6% em 15 anos, e que depende da Selic para sobreviver, não tem gordura para absorver o envelhecimento acelerado da carteira, a judicialização crescendo acima de 11% ao ano, e os custos assistenciais que correm sistematicamente acima da inflação desde 2001.
O que está em curso no mundo é uma mudança de época: a era da saúde monitorada. Prontuários eletrônicos integrados. Inteligência artificial aplicada à gestão de risco populacional. Dispositivos de monitoramento contínuo. Plataformas de coordenação do cuidado. Análise preditiva de internações evitáveis. As ferramentas existem. Não são mais promessa de futuro. É a realidade disponível hoje.
O setor não pode continuar lucrando pelos juros enquanto perde na saúde. A sustentabilidade de longo prazo exige que operar bem seja mais rentável do que aplicar bem.
O que falta não é tecnologia. É decisão estratégica. É a disposição das lideranças (das operadoras, dos prestadores e do regulador) de apostar que cuidar bem custa menos do que remediar mal.
O que se pode fazer agora
Não há solução única, e não há solução rápida. Mas há passos concretos que operadoras, prestadores e regulador podem dar:
Para as operadoras
Iniciar projetos-piloto de remuneração baseada em valor com prestadores dispostos a medir desfecho. Começar pequeno, com doenças crônicas de alta prevalência, como diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca; onde o impacto é mensurável e o custo da “falha” é mais visível. O custo de “prevenção” de uma internação evitável é uma fração pequena do custo de financiá-la e ainda litigar sobre ela.
Para os prestadores
Investir na estruturação de dados clínicos e indicadores de desfecho. Sem essa capacidade, é impossível participar de qualquer modelo de remuneração por valor. O prestador que souber demonstrar que seus pacientes se internam menos, complicam menos e custam menos ao sistema terá poder de barganha e sustentabilidade que os demais não terão.
Para a ANS
Avançar mais nos modelos de indução de valor. Isso significa criar incentivos regulatórios para operadoras que demonstrem melhoria mensurável em desfechos populacionais. A acreditação das operadoras, prevista na RN 507, assim como a certificação de boas práticas prevista na RN 506, são passos nessa direção. Porém, faltam incentivos concretos para que as Operadoras invistam nesses programas. O próximo passo é conectar acreditação a benefícios regulatórios significativos, com utilização de indicadores de resultado clínico, além de processos e estrutura.
A questão não é mais se o setor vai mudar. A questão é quando, e quem vai liderar essa transição.
O plano de saúde que seguir operando apenas como autorizador de procedimentos, dependente dos juros para fechar no azul, contendo custo em vez de gerar saúde, vai se tornar progressivamente mais caro, mais litigioso e menos relevante. O que vai diferenciar as operadoras na próxima década não será o tamanho da rede. Será a capacidade de demonstrar que seus beneficiários ficam mais saudáveis.
Cobrar desfecho não é uma demanda futurista. É uma exigência do presente. As ferramentas existem. O que falta é a decisão de usá-las.
Referências
[1] FenaSaúde. Dados & Tendências — Panorama dos principais movimentos do setor. Webinar, 16 jun. 2026. Slides: A Saúde Suplementar (p. 5) e Saúde suplementar representa 28% dos gastos em saúde no Brasil (p. 11).
[2] ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tabnet e Painel Econômico-Financeiro. Receitas e Despesas MH — 1T26 vs 1T25. Extraído em 09/06/2026. In: FenaSaúde, Dados & Tendências, p. 15.
[3] LCA Consultoria Econômica. Estudo de Rentabilidade do Setor de Saúde Suplementar 2010–2025. Elaborado para a FenaSaúde, 2026. Apresentado em: FenaSaúde, Dados & Tendências, pp. 19, 23–24.
[4] LCA Consultoria Econômica, op. cit. Comparação com outras operadoras internacionais — margem líquida média (2010–2025). In: FenaSaúde, Dados & Tendências, p. 25.
[5] ANS e IBGE. Projeção da População. Pirâmide Etária da Saúde Suplementar 2000–2025 e projeções 2035–2060. In: FenaSaúde, Dados & Tendências, pp. 36–37.
[6] ANS. Painel Econômico-Financeiro. Despesas judiciais — série 2019–1T26 (acumulado em 12 meses). Extraído em 09/06/2026. In: FenaSaúde, Dados & Tendências, p. 20.
[7] ANS Tabnet e IBGE. Trajetória das receitas, despesas e IPCA (2001=100). In: FenaSaúde, Dados & Tendências, p. 27.
[8] ANS. Resolução Normativa nº 507, de 28 de maio de 2022. Dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras. Diário Oficial da União, Brasília, 30 maio 2022.
