Uma história que começou nos anos 90
Nos anos 90, tive o privilégio de trabalhar ao lado do Dr. Frank Gryna e do Dr. Al Endres, numa pesquisa desenvolvida pela Universidade de Tampa FL, para estimar o CoPQ (Cost of Poor Quality) em processos e produtos financeiros. Frank Gryna foi aluno do Juran e quem evoluiu com o conceito e o aplicou, registrado no clássico Quality Handbook do Juran (Juran & Gryna, 1988). Era uma honra enorme, e aprendi mais naqueles meses do que em anos de leitura.
Desenvolvemos um modelo e o aplicamos em duas organizações: uma seguradora americana, a Raymon & James, e uma empresa de previdência privada no Brasil, a Petros (Fundação Petrobras de Seguridade Social). Passamos seis meses estudando, mapeando processos, construindo simulações com o software ARENA (uma ferramenta de modelagem computacional que permitia simular cenários e estimar custos de falha com rigor estatístico). Mapeamos seis processos. Nos debruçamos sobre apenas um deles — “Concessão de benefício de pecúlio e pensão” — e o resultado foi revelador: as perdas identificadas naquele único processo equivaliam a mais de um mês de receita por ano. Os valores foram expressivos o suficiente para mudar a forma como aquelas organizações enxergavam suas próprias perdas.
Depois dessa experiência, tive a oportunidade de trabalhar com outras grandes empresas, desde indústrias a empresas de serviços, incluindo grandes players de telecomunicações, aplicando o modelo para estimar o CoPQ em cada uma delas. Em todos esses setores, os valores de CoPQ encontrados foram surpreendentes: perdas significativas, invisíveis nos relatórios financeiros convencionais, embutidas nos processos cotidianos. Processos que ninguém questionava. Custos que ninguém nomeava.
Desde que entrei no setor de Saúde Suplementar, uma pergunta não me larga: onde está o CoPQ das operadoras?
O que é CoPQ — e o que ele não é
CoPQ não é o custo da qualidade. É, nas palavras de Gryna, “a perda monetária por determinado período devido a deficiências em bens e serviços fornecidos aos clientes externos e/ou internos” (Juran & Gryna, 1988).
Em termos simples: é o custo que não existiria se tudo fosse perfeito.
A distinção em relação ao CoQ (Cost of Quality) importa. O CoQ inclui os investimentos em prevenção — planejamento, treinamento, desenvolvimento de processos — e em avaliação — auditorias, inspeções, monitoramento. São custos que uma organização escolhe ter para garantir qualidade. O CoPQ, por outro lado, captura as perdas: o que se paga por não ter investido o suficiente em prevenção.
O modelo evoluiu ao longo das décadas. A visão tradicional (Juran Quality Handbook, 1945) contemplava três categorias: custos de prevenção, de avaliação e de falhas (internas e externas). A visão atual, consolidada na edição de 1999 do mesmo Handbook, ampliou o escopo para incluir também os custos de processos ineficientes e a perda de receita de vendas por má qualidade (Juran & De Feo, 1999). Essa ampliação é essencial: ela reconhece que o desperdício não se limita aos erros visíveis, mas permeia a estrutura operacional das organizações.
A literatura internacional estima que, na maioria das empresas, o CoPQ representa entre 10% e 40% da receita bruta (ASQ, 2023; Juran Institute, 1992). Para minimizar esse custo, é preciso investir em prevenção e, antes disso, em enxergar o que está escondido.
O iceberg e os desperdícios invisíveis
A metáfora mais precisa para o CoPQ é a do iceberg. A parte visível (multas, devoluções, reclamações formais, penalidades regulatórias) é apenas uma fração do problema. Abaixo da linha d’água estão os custos que nenhum sistema de informação registra como “custo da não qualidade”: retrabalho silencioso, processos redundantes, tempo gasto corrigindo erros que não deveriam ter acontecido, decisões tomadas com informação incompleta, clientes que foram embora sem dizer por quê.
Na saúde suplementar, esses desperdícios têm formas específicas:
Desperdício clínico: internações que poderiam ter sido evitadas com atenção primária efetiva, readmissões hospitalares por alta precoce ou falta de acompanhamento, uso indiscriminado de pronto-socorro para condições que deveriam ser gerenciadas na atenção básica. Cada um desses eventos tem um custo que a operadora paga e que, na maioria das vezes, não é rastreado à sua causa raiz: a ausência de um modelo de cuidado coordenado.
Desperdício operacional: glosas técnicas evitáveis, autorizações que tramitam por caminhos tortuosos, contestações de contas que consomem horas de equipes especializadas, sistemas que não se comunicam e obrigam a reentrada manual de dados. São atividades que não agregam valor ao beneficiário, mas consomem recursos como se agregassem.
Desperdício relacional: cancelamentos motivados por insatisfação que nunca chegaram à ouvidoria, beneficiários que ficaram em silêncio até o momento de não renovar o contrato. A perda de receita por má qualidade, que é uma das categorias mais negligenciadas do modelo, captura exatamente isso: o lucro que não existiu porque a experiência do cliente não foi boa o suficiente para mantê-lo.
Desperdício regulatório: penalidades da ANS, notificações, processos administrativos. Todos com custo direto e com uma causa raiz que, se investigada, revelaria processos falhos que já deveriam ter sido corrigidos.
Todas essas categorias são mensuráveis. O problema é que quase nenhuma operadora as mede de forma integrada e sistemática.
Riscos mascarados: o que não se mede não se gerencia…e um dia explode
Aqui está o ponto mais crítico, e o menos discutido: quando o CoPQ não é mapeado, os riscos que ele representa ficam mascarados. A organização continua operando, os indicadores financeiros podem até parecer razoáveis por um tempo, mas o substrato está deteriorado. Os processos falham cronicamente, os controles não capturam os sinais de alerta, e a liderança toma decisões baseadas numa visão distorcida da realidade.
Esse mascaramento tem uma consequência particularmente perversa quando a organização enfrenta pressão financeira. O que acontece quando uma operadora precisa cortar custos e não sabe onde estão seus desperdícios? Ela corta na “carne”. Corta equipes de qualidade, programas preventivos, iniciativas de gestão de saúde populacional — exatamente as áreas que, se fortalecidas, reduziriam a sinistralidade e os custos de falha. Corta o que agrega valor porque não consegue ver o que não agrega.
É um paradoxo devastador: quanto mais uma operadora precisa melhorar sua eficiência, menos condições ela tem de fazê-lo se nunca mapeou seus desperdícios. A ausência de informação sobre CoPQ transforma a gestão de crise numa operação de dano, e muitas vezes num caminho sem volta.
Os dados comprovam isso com precisão desconfortável. O inquérito conduzido pela Comissão de Inquérito da ANS sobre operadoras liquidadas entre 2012 e 2018 revelou que todas as 119 OPS encerradas no período apresentavam problemas de gestão. Quase 90% tinham falhas em controles internos (ANS, 2019). Esse estudo deu origem à Resolução Normativa RN 518, que trata de Governança, Gestão de Riscos e Controles Internos, que obriga as operadoras de médio e grande portes a submeterem um PPA anual à ANS.
Não se trata de casos isolados ou de má-fé generalizada. Trata-se de uma falha sistêmica de governança informacional: organizações que não sabiam o que não sabiam. Processos falhando cronicamente, riscos acumulando silenciosamente, até que a deterioração se tornou irreversível.
Em linguagem de qualidade: falhas internas não detectadas, convertidas em falhas externas não gerenciadas, culminando no colapso organizacional. O CoPQ não mapeado não desaparece. Ele se acumula.
A judicialização como sintoma — e como dado
Os R$ 4,5 bilhões em judicialização da saúde suplementar (CNJ, 2022; ANS, 2023) são, sob a ótica do CoPQ, o dado mais revelador disponível publicamente. Cada processo judicial é uma falha externa com CPF. Tem custo de defesa, custo de eventual condenação, custo de gestão jurídica e, mais importante, tem uma causa raiz que, na maior parte dos casos, poderia ter sido identificada e corrigida muito antes de chegar ao Judiciário.
Negativas indevidas. Rede assistencial insuficiente. Processos de autorização mal desenhados. Comunicação deficiente com o beneficiário. Prazos descumpridos. Cada uma dessas causas raiz é um ponto de falha de processo. Detectável, mensurável, corrigível. A judicialização é a ponta do iceberg; o CoPQ é o iceberg inteiro.
E o que não está contabilizado nesses R$ 4,5 bilhões é talvez mais revelador do que o que está: os beneficiários que desistiram antes de judicializar, os que foram mal atendidos mas não sabiam que tinham direito, os contratos não renovados por experiências negativas que nunca chegaram a nenhum indicador formal. A perda de receita por má qualidade, no setor de saúde suplementar, é potencialmente muito maior do que qualquer dado disponível consegue capturar.
Para as grandes operadoras, a judicialização já é um custo gerenciado. Há equipes jurídicas, provisões contábeis, fluxos estabelecidos. Caro, mas absorvível. Para as pequenas operadoras, a realidade é outra: uma única ação judicial de alto valor pode comprometer o equilíbrio financeiro. Uma única grande condenação ou uma sequência de condenações pequenas podem ser suficientes para inviabilizar a operação. O que para uma grande OPS é uma linha de custo, para uma pequena é uma ameaça existencial — e, na maioria das vezes, evitável, se os processos que originaram a falha tivessem sido identificados e corrigidos a tempo.
Pequenas OPS: o CoPQ como risco de sobrevivência — e até a decisão de entrar no mercado
O debate sobre CoPQ na saúde suplementar ganha uma dimensão ainda mais urgente quando olhamos para as operadoras de pequeno porte. Nesse segmento, as margens são estreitas, as reservas são limitadas e a capacidade de absorver falhas é praticamente nula. Um processo ineficiente que numa grande operadora representa décimos de ponto percentual na sinistralidade, numa pequena OPS pode representar a diferença entre o superávit e o déficit do exercício.
A vulnerabilidade é estrutural. Pequenas operadoras frequentemente não têm equipes dedicadas à gestão de qualidade e riscos, não dispõem de sistemas integrados de informação e operam com processos construídos de forma incremental, sem mapeamento formal. Os desperdícios, e principalmente os riscos, existem — e em proporção comparável ou superior ao que se encontra em organizações maiores —, mas permanecem completamente invisíveis à liderança. Não porque a liderança seja negligente, mas porque nunca houve o instrumento para enxergá-los.
Nesse contexto, conhecer o CoPQ passa a ser um instrumento de sobrevivência. Identificar e eliminar desperdícios não é um projeto de excelência operacional. É uma condição básica de sustentabilidade. E quanto mais cedo esse mapeamento acontece, menor o custo de correção.
Isso nos leva a uma reflexão que raramente aparece no debate setorial: o risco assistencial deveria ser estudado antes mesmo da decisão de entrar no mercado. E deveria ser critério do regulador para a entrada de novos players. Uma análise prospectiva do impacto financeiro estimado é parte essencial do planejamento de viabilidade de uma nova operadora. Não basta projetar receitas e sinistralidade esperada; é preciso projetar também o custo dos processos que inevitavelmente falharão ou serão perdidos, e o investimento necessário em prevenção para mantê-los sob controle.
Uma operadora que entra no mercado sem essa análise está, na prática, assumindo riscos que não consegue dimensionar. E os dados das 119 OPS liquidadas entre 2012 e 2018 sugerem que muitas delas nunca fizeram essa conta.
CoPQ é a face oculta do VBHC
O conceito de Value-Based Health Care — saúde baseada em valor — tem ganhado espaço nas discussões estratégicas do setor (Porter & Lee, 2013). E com razão: ele propõe que o sucesso de uma operadora seja medido pelo valor gerado ao beneficiário por unidade de custo, não pelo volume de serviços prestados.
Mas há uma camada que essa discussão raramente toca: CoPQ é a face oculta do VBHC. É o diagnóstico que a promessa de valor pressupõe. Antes de gerar valor, é preciso parar de destruí-lo. E para parar de destruí-lo, é preciso enxergá-lo.
O VBHC pressupõe processos que funcionam, informação confiável, coordenação de cuidado, resultados mensuráveis. Tudo isso requer a eliminação sistemática dos desperdícios que o CoPQ captura. Uma operadora que não mede seu CoPQ não tem as condições mínimas para implementar VBHC de forma genuína, porque não sabe quanto valor está sendo destruído nos seus próprios processos antes mesmo de chegar ao beneficiário.
Não é coincidência que as organizações mais avançadas em VBHC internacionalmente sejam também aquelas com maior maturidade em gestão por processos, controles internos robustos e cultura de medição sistemática de resultados. O caminho para o valor passa, necessariamente, pela eliminação do desperdício.
Uma vontade antiga — e um convite
Desde que mergulhei na saúde suplementar, tenho vontade de me debruçar sobre esse tema com o rigor que ele merece: desenvolver uma metodologia de estimativa de CoPQ adaptada à realidade das operadoras brasileiras, aplicá-la em campo, gerar evidências. Algo semelhante ao que fizemos nos anos 90 — com simulação computacional, mapeamento de processos, levantamento de dados primários —, mas agora num setor que movimenta mais de R$ 300 bilhões por ano e atende quase 50 milhões de brasileiros.
Ainda não encontrei o momento…nem os parceiros certos.
Fica aqui um convite ao pesquisador, ao professor, ao gestor de operadora com coragem de olhar para dentro, ou simplesmente alguém que também perde o sono com essa pergunta. Estou procurando colaboradores voluntários há mais tempo do que gostaria de admitir. 😄
O setor tem os dados. Tem a escala. Tem a urgência. Falta transformar tudo isso em conhecimento que oriente decisões nos conselhos e nas diretorias — antes que o CoPQ acumulado apresente a conta.
Referências
- ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Relatório da Comissão de Inquérito: Operadoras Liquidadas 2012–2018. Rio de Janeiro: ANS, 2019.
- ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2023.
- ASQ – American Society for Quality. Cost of Quality (COQ). Milwaukee: ASQ, 2023. Disponível em: asq.org/quality-resources/cost-of-quality.
- CNJ – Conselho Nacional de Justiça. Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução. Brasília: CNJ, 2022.
- Juran, J. M.; De Feo, J. A. Juran’s Quality Handbook: The Complete Guide to Performance Excellence. 6. ed. Nova York: McGraw-Hill, 2010.
- Juran, J. M.; Gryna, F. M. Juran’s Quality Control Handbook. 4. ed. Nova York: McGraw-Hill, 1988.
- Juran Institute. The Cost of Poor Quality. Wilton, CT: Juran Institute, 1992.
- Porter, M. E.; Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, v. 91, n. 10, p. 50–70, out. 2013.
