ANS sob o olhar do TCU: Diagnóstico, Desafios e Caminhos
Análise do Acórdão 1120/2026-TCU-Plenário (TC 005.678/2025-0) Em 6 de maio de 2026, o Tribunal de Contas da União publicou o Acórdão 1120/2026, resultado de auditoria operacional sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar. O documento é extenso, tecnicamente robusto e politicamente incômodo. Ele confirma, com a autoridade de um órgão de controle externo, as fragilidades estruturais enfrentadas pela ANS, que pode comprometer sua capacidade de exercer regulação efetiva sobre um setor que movimenta mais de R$ 308 bilhões por ano e atende 52 milhões de brasileiros em planos médico-hospitalares, e mais 35 milhões em planos odontológicos. A resposta oficial da ANS ao acórdão foi diplomática: a agência “avalia positivamente as contribuições” do TCU e reafirma seu compromisso com a sustentabilidade do setor. O diretor-presidente declarou que “compreender os fatores que pressionam o sistema é essencial”. Palavras corretas. O problema é que esse entendimento poderia ter sido traduzido em ação regulatória antes de o TCU bater à porta. Este artigo analisa os principais achados da auditoria e os aprofunda a partir de questões que o TCU tangenciou, mas não disse com todas as letras. 1. Uma agência rica que opera como pobre O primeiro grande achado do TCU é, ao mesmo tempo, o mais paradoxal. A ANS arrecada receitas substanciais, entre taxas, multas e outras fontes, mais de R$ 600 milhões em 2023, mas opera com orçamento consideravelmente menor. O mecanismo da Desvinculação das Receitas da União (DRU) drena parcela significativa desses recursos para o caixa central do Tesouro, e o que sobra sofre contingenciamentos adicionais durante a execução orçamentária. Em 2022, a agência teve R$ 38,9 milhões bloqueados, cerca de 34% de suas dotações discricionárias. Em 2024, a situação foi tão grave que a ANS precisou de repasse emergencial do Ministério da Saúde para honrar contratos. O resultado concreto: redução do horário do call center, interrupção de projetos de TI, atraso em sistemas de dados e limitação das diligências presenciais de fiscalização. O TCU aponta corretamente que esse paradoxo entre abundância de arrecadação, escassez de execução, não é exclusividade da ANS. O que o TCU não disse com a mesma clareza: parte da fragilidade orçamentária da ANS é também resultado de escolhas políticas de governos que, ao contingenciar recursos das agências reguladoras, mantêm sobre elas uma dependência velada. Autonomia financeira formal e autonomia financeira real são coisas distintas. Há ainda um problema jurídico adicional: a Taxa de Saúde Suplementar (TSS), principal tributo vinculado ao custeio da regulação, foi declarada inexigível pelo STJ no Tema Repetitivo 1.123, por ter sido regulamentada por ato infralegal. Das 896 operadoras ativas, apenas 275 recolheram a taxa no terceiro trimestre de 2025. A receita, que chegou a R$ 161 milhões em 2016, despencou para menos de R$ 40 milhões. A ANS tentou corrigir o problema via legislação desde 2017, sem sucesso. Oito anos depois, a taxa segue inexigível e a agência, financeiramente debilitada. 2. Uma agência que opera em silos O Acórdão 1120/2026 documenta as limitações da coordenação interinstitucional entre ANS, Ministério da Saúde e Conselho de Saúde Suplementar. Mas há uma dimensão da fragmentação que o TCU aborda apenas indiretamente: a falta de integração entre as próprias diretorias da ANS. Outra questão relativa à governança e processos, é relativa à estrutura da agência, que é composta por cinco diretorias: DIOPE, DIPRO, DIFIS, DIDES e DIGES. Cada uma com suas competências, projetos e lógicas próprias. Na minha ótica, essa arquitetura está, algumas vezes, resultando no que os especialistas em gestão chamam de “atuação em silos”: cada diretoria desenvolve suas iniciativas de forma autônoma, com baixa permeabilidade entre elas. Os exemplos são eloquentes. O atendimento à Resolução Normativa 518, criada pela DIOPE, possibilita benefício de redução de fatores de capital regulatório para operadoras que adotam as práticas estabelecidas nessa resolução. A RN 507, que institui o Programa de Acreditação de Operadoras, é coordenada pela DIDES e representa um conjunto de exigências muito mais abrangente e rigoroso, envolvendo também governança, gestão de riscos, gestão assistencial, segurança do paciente, tecnologia da informação e sustentabilidade. No entanto, as operadoras acreditadas pela RN 507 não recebem o benefício de redução de capital regulatório, que é reservado para o critério menos exigente da RN 518. Considerando que o benefício financeiro é extremamente relevante, o sinal regulatório é, no mínimo, contraditório: a agência, por uma diretoria, recompensa práticas mais simples; por outra, não recompensa práticas mais complexas e completas. O mesmo descompasso aparece no novo modelo de fiscalização, desenvolvido pela DIFIS. Ele não está integrado aos programas de acreditação (RN 507) nem a outros programas de certificação de operadoras (RN 506), o que significa que uma operadora acreditada ou certificada não recebe tratamento diferenciado no processo fiscalizatório. Acreditação e certificação são processos custosos e rigorosos. Se a fiscalização não os reconhece, o incentivo para que as operadoras os adotem torna-se ainda mais frágil. O TCU documenta que o Programa de Acreditação caiu de 75 operadoras (30,29% dos beneficiários) em 2020 para apenas 26 (16,08% dos beneficiários) em 2025, representando 3,7% do universo total. Não é difícil entender por quê. Sem incentivos regulatórios consistentes e integrados: financeiros, fiscalizatórios e de visibilidade de mercado; a acreditação fica reduzida a um exercício voluntário de autodisciplina, com custos reais e benefícios regulatórios marginais. Essa desconexão interna não é apenas um problema de gestão administrativa. Ela reflete ausência de visão sistêmica na condução da política regulatória. Programas e normas nascem em diretorias diferentes, em momentos diferentes, com lógicas diferentes, sem que haja um esforço deliberado de harmonização e integração. O resultado é uma regulação fragmentada que envia sinais contraditórios ao mercado. 3. O problema não dito: a questão política nas nomeações O TCU é preciso ao documentar o déficit de pessoal da ANS. A agência opera com cerca de 80 vagas ociosas e não realiza concurso para especialistas em regulação desde 2013. Nesse período, o crescimento em número de beneficiários foi relativamente modesto. Os planos médico-hospitalares saíram de 50,5 milhões para cerca de 53 milhões, e os odontológicos de 21 para 35 milhões, totalizando hoje aproximadamente
NOVO MODELO E FISCALIZAÇÃO DA ANS
Autora: Rosangela Catunda RNs 623, 656, 657, 658 e 659 e o Papel Estratégico da Acreditação de Operadoras (RN 507/2022) na Prevenção de Falha 1. Introdução A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inaugurou, em 1º de maio de 2026, um dos mais significativos marcos regulatórios da história recente da saúde suplementar brasileira. Após extenso processo de construção participativa, que incluiu avaliações de impacto regulatório, audiências e consultas públicas, estudos comparativos com outras agências reguladoras e análises técnico-jurídicas aprofundadas, entrou em vigor um conjunto de quatro Resoluções Normativas (RNs 656, 657, 658 e 659/2025) que reformula integralmente o modelo de fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Esse conjunto normativo se articula com a RN 623/2024, vigente desde 1º de julho de 2025, que reestruturou as regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários. Juntas, essas resoluções formam o arcabouço completo de uma nova abordagem regulatória denominada “regulação responsiva’’ uma fiscalização graduada, orientada por dados, preditiva e focada na prevenção de conflitos, em substituição ao antigo modelo predominantemente reativo e sancionatório. Este artigo examina o conteúdo e os impactos práticos das novas normas, e aponta como o Programa de Acreditação de Operadoras, instituído pela RN 507/2022, representa um instrumento estratégico de gestão que permite às operadoras antecipar-se às exigências regulatórias, reduzir falhas operacionais e afastar o risco de penalidades. 2. Contexto Regulatório: Da Fiscalização Reativa à Regulação Responsiva Até o advento do novo modelo, a atuação fiscalizatória da ANS era predominantemente reativa: a Agência esperava o acúmulo de reclamações dos beneficiários, analisava cada caso individualmente e, comprovada a infração, aplicava penalidades. Esse modelo apresentava limitações estruturais: sobrecarga de processos, lentidão na resposta ao consumidor, dificuldade em identificar padrões sistêmicos de descumprimento e pouca capacidade de induzir mudanças preventivas nas operadoras. Dados concretos ilustram o crescimento do problema: o volume de Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) triplicou em cinco anos, passando de aproximadamente 100 mil em 2019 para cerca de 300 mil em 2024. A maior parte dessas notificações não decorre de má-fé das operadoras, mas de falhas de processos, como lacunas nos sistemas de gestão, ausência de protocolos padronizados, comunicação deficiente com beneficiários e prestadores. A regulação responsiva, conceito adotado pela ANS após análise de experiências internacionais e nacionais de agências reguladoras, responde a esses desafios ao escalonar a resposta regulatória conforme o comportamento do ente regulado: orientação e prevenção para quem apresenta baixo índice de irregularidades; monitoramento focal e planos de equacionamento para situações de recorrência; ações estruturadas e sanções severas para os casos mais graves e de impacto relevante sobre os beneficiários. 3. RN 623/2024: O Primeiro Pilar — Relacionamento entre Operadoras e Beneficiários A RN 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, representa o ponto de partida da reforma regulatória. Ela substituiu a RN 395 e estabeleceu novas regras para o tratamento das solicitações dos beneficiários pelas operadoras, com ênfase em agilidade, rastreabilidade e resolutividade. A norma exige das operadoras canais de atendimento padronizados, registro e acompanhamento de todas as demandas, prazos de resposta definidos para diferentes tipos de solicitação e mecanismos de resolução de conflitos na própria operadora, antes da escalada para a ANS. O descumprimento dessas obrigações alimenta diretamente o sistema de fiscalização planejada das RNs subsequentes. Além disso, a RN 623 introduziu o reconhecimento público das operadoras que se destacam pelo baixo Índice Geral de Reclamações (IGR) e pela excelência no atendimento, criando assim um mecanismo de incentivo positivo, e não apenas punitivo, à boa governança. 4. RN 656/2025: Dosimetria e Aplicação de Penalidades A RN 656/2025 altera o artigo 10 da RN 489/2022 e representa a mais profunda revisão do sistema de penalidades da ANS em duas décadas. Seu princípio central é o da proporcionalidade: o tratamento sancionatório passa a refletir o porte, a complexidade operacional e o histórico de conformidade de cada operadora, alinhando-o aos segmentos de classificação prudencial. As multas, que já eram aplicáveis por infração, passam a ser calibradas por um sistema de dosimetria mais sofisticado. O risco regulatório deixa de ser elemento isolado e passa a dialogar com a saúde institucional da organização, operadoras com histórico de boa conformidade têm tratamento diferenciado daquelas com recorrência de irregularidades. Para as ações estruturadas aplicáveis aos casos mais graves, as multas podem alcançar R$ 1 milhão por determinação descumprida, com possibilidade de suspensão do exercício de cargo de administrador por até 30 dias. Os valores das multas-base foram ainda atualizados e passarão por escalonamento gradual entre 2026 e 2028, podendo representar elevação de até 170% em relação aos patamares anteriores. 5. RN 657/2025: Procedimentos de Fiscalização e a Nova Arquitetura da NIP A RN 657/2025 reforma a RN 483/2022, que tratava dos procedimentos adotados pela ANS em suas ações fiscalizatórias. A mudança mais significativa é a reconfiguração do papel da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) dentro de uma arquitetura de inteligência regulatória. Com o novo modelo, nem todas as reclamações dos beneficiários passam por análise individual pela ANS. Uma parte é examinada caso a caso, e deve ser concluída em até 45 dias após a distribuição aos técnicos, enquanto outra parte é analisada de forma amostral, para identificar padrões sistêmicos e orientar ações de fiscalização mais abrangentes. Essa abordagem permite à Agência responder mais rapidamente, evitar o acúmulo de processos e utilizar seus recursos de forma mais eficiente. A RN 657 aprofunda também a integração de inteligência artificial no processo fiscalizatório. A ANS já vem testando internamente um sistema de IA para auxiliar na análise das demandas desde novembro de 2025, com resultados que, segundo a Diretoria de Fiscalização, têm se mostrado altamente positivos em termos de agilidade e qualidade das análises. 6. RN 658/2025: Fiscalização Planejada — O Coração do Novo Modelo A RN 658/2025 é a norma mais inovadora do pacote regulatório: ela institui, de forma inédita, as regras para a estruturação e realização das Ações de Fiscalização Planejada. Trata-se da substituição do ciclo tradicional de fiscalização por um sistema escalonado, orientado pelo desempenho mensurado das operadoras. As ações de fiscalização planejada são definidas com
Lei nº 15.378/2026 — Estatuto dos Direitos do Paciente
O que muda para as operadoras de planos de saúde? Por Rosangela Catunda, DSc – CEO da A4Quality Healthcare Quando uma lei entra em vigor na data de sua publicação — sem vacatio legis — ela manda uma mensagem clara: não há tempo a perder. Foi exatamente isso que aconteceu com a Lei nº 15.378, sancionada pelo Presidente da República em 6 de abril de 2026 e publicada no Diário Oficial no dia seguinte. O Congresso Nacional decretou e o Executivo assinou o primeiro marco legal nacional que organiza, em um único texto, os direitos e as responsabilidades dos pacientes atendidos por qualquer serviço de saúde no Brasil, público ou privado, SUS ou plano de saúde. Atuo há anos na interface entre qualidade assistencial e governança de organizações de saúde. E posso afirmar: esta lei não é uma novidade de conteúdo. Muitos desses direitos já existiam dispersos em normas, resoluções do CFM e entendimentos jurisprudenciais. O que muda, de forma estrutural, é o patamar de exigência. Ao consolidar esses direitos em lei federal específica, o legislador eliminou ambiguidades, reduziu espaço para interpretações convenientes e elevou o risco jurídico de quem não se adequar. A quem se aplica — e por que as operadoras estão no centro O artigo 3º da lei não deixa dúvida: estão sujeitos às suas disposições os profissionais de saúde, os responsáveis por serviços de saúde públicos ou privados e as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Ou seja, toda operadora de plano de saúde, independentemente de porte ou modalidade, está diretamente obrigada. É importante registrar que o papel da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nesse novo cenário, é fiscalizar e garantir o seu cumprimento pelas operadoras, receber reclamações de beneficiários, regulamentar aspectos específicos da saúde suplementar e aplicar sanções em caso de descumprimento. A lei é do Congresso. A execução é de todos. Os direitos que mais impactam a operação das OPS Com base no texto literal da lei, destaco os pontos que considero de maior impacto prático para as operadoras: 1. Acesso a cuidados de qualidade no tempo oportuno (art. 8º) O paciente tem direito a atendimento de qualidade, em instalações adequadas, por profissionais capacitados. Inclui o direito de transferência segura entre unidades quando necessário, com repasse dos registros do atendimento. Prazos e adequação da rede credenciada passam a ser avaliados também sob essa ótica. 2. Direito ao acompanhante (art. 7º) O paciente tem direito a acompanhante em consultas e internações. A exceção existe, mas é restrita: apenas quando o profissional responsável pelos cuidados entender que a presença pode causar prejuízo à saúde, intimidade ou segurança do paciente. Negativas genéricas ou operacionais por parte das operadoras não encontram amparo legal. 3. Não discriminação e nome de preferência (art. 10º) É vedado qualquer tratamento diferenciado baseado em sexo, raça, cor, religião, enfermidade, deficiência, origem, renda ou qualquer outra forma de discriminação. O paciente tem direito de ser chamado pelo nome de sua preferência (o que inclui o nome social) em todos os documentos e atendimentos da operadora. 4. Informação clara, consentimento informado e sua revogação (arts. 12º e 14º) O paciente tem direito à informação acessível, atualizada e suficiente sobre diagnóstico, prognóstico, alternativas terapêuticas, riscos, benefícios e efeitos adversos. O consentimento deve ser livre de coerção e pode ser revogado a qualquer tempo, sem represálias. Processos de autorização prévia que suprimam esse direito de informação passam a ser questionáveis. 5. Segunda opinião (art. 18º) O paciente tem direito de buscar segunda opinião em qualquer fase do tratamento e de ter tempo suficiente para tomar suas decisões, salvo em emergências. Mecanismos que dificultem ou desencoragem esse direito são incompatíveis com a lei. 6. Acesso gratuito ao prontuário (art. 19º) O acesso ao prontuário é direito do paciente, sem necessidade de justificativa, e a cópia deve ser fornecida sem ônus. Cobrar por esse acesso ou criar barreiras para obtê-lo é violação direta à lei. 7. Confidencialidade dos dados de saúde (arts. 15º e 16º) As informações sobre saúde do paciente são confidenciais, inclusive após a morte. A operadora não pode compartilhar dados de diagnóstico, tratamento ou condição clínica com terceiros sem autorização expressa, salvo exceções legais. Isso impõe obrigações relevantes sobre como esses dados são tratados internamente e com parceiros. 8. Diretivas antecipadas de vontade e cuidados paliativos (arts. 20º e 21º) As diretivas antecipadas de vontade devem ser respeitadas pela família e pelos profissionais de saúde. O paciente tem direito a cuidados paliativos, livres de dor, e a escolher o local de sua morte, nos termos do seu plano de saúde. Negar medicação para alívio da dor com base em custo é, a partir de agora, ilegal. O peso do descumprimento O artigo 24 da lei é direto e severo: a violação dos direitos do paciente dispostos nesta lei caracteriza-se como situação contrária aos direitos humanos, nos termos da Lei nº 12.986/2014. Isso não é retórica. É enquadramento jurídico com consequências concretas, desde autuações pela ANS até responsabilidade civil e criminal. Do ponto de vista regulatório e jurídico, uma falha de comunicação que antes poderia ser tratada como desconforto assistencial passa a ser examinada dentro de um ambiente normativo mais exigente, especialmente quando envolver autonomia, dignidade, discriminação ou supressão de informação relevante ao paciente. O papel insubstituível do Conselho de Administração das OPS Esta é a parte que mais me interessa, pois afeta diretamente a governança das Operadoras. A lei impõe obrigações diretas às operadoras, mas é o Conselho de Administração, como órgão máximo de governança, quem tem a responsabilidade de garantir que essas obrigações sejam levadas a sério pela organização. Isso significa, na prática: Reflexão final A Lei nº 15.378/2026 não cria direitos que os pacientes não mereciam antes. Ela formaliza, em um único texto com força de lei federal, aquilo que já deveria ser a prática de qualquer organização comprometida com a qualidade assistencial. Para as operadoras que já operam com foco no paciente, transparência e governança robusta, o impacto será menor. Para as que ainda tratam
Por um mundo melhor!
Que época, hein? Quem poderia imaginar que estaríamos confinados em 2020 por causa de um vírus? Quem imaginaria, um mês atrás, que um dos nossos mais perigosos inimigos fosse tão pequenino a ponto de não conseguirmos enxergá-lo, e mesmo assim, podendo derrubar todo um planeta? Pior ainda, que esse grande e minúsculo inimigo estava prestes a atacar, e mataria muito mais do que qualquer grupo terrorista que já viveu na face da terra?Estamos confinados, todos em casa para tentarmos amenizar o problema, e conseguirmos em algum momento do futuro, sair dessa “vivos”. Já pensaram, conceitualmente, o que estamos fazendo hoje? Eu tenho aqui minhas reflexões… Não acredito que estamos executando um plano de contingência, porque não tínhamos plano nenhum. Não estamos executando plano de continuidade, porque não tínhamos plano nenhum. Estamos sim, atuando num improviso jamais visto. Nem Noé enfrentou a inundação com tanta insegurança! Ele se preparou, planejou, trabalhou, e por isso teve sucesso! Será que, se nós tivéssemos realmente aplicado conceitos de gestão de riscos na saúde, educação, transportes, estaríamos assim…apavorados e tentando seguir o que as autoridades determinam por cegueira, ignorância ou medo das piores consequências? Não adianta fecharmos os olhos e argumentarmos que “ninguém poderia prever”, “catástrofe”, “caos”……isso tudo é muito bom para nos redimirmos de nossas próprias culpas. Se isso tudo não pudesse ter sido previsto, não estaríamos hoje recebendo vídeos no WhatsApp com filmes antigos sobre vírus que assolaria o mundo, TED com Bill Gates citando um “vírus” como o maior inimigo da humanidade, e outras narrativas de ficção sobre “Apocalipse por vírus”. O que mais me aflige, é que não vamos sair dessa como entramos. Ninguém vai. Fico feliz por um lado, porém preocupada por outro. Feliz porque acredito que todo momento difícil é um momento de aprendizado, e com certeza temos muitos aprendizados com essa situação que estamos vivendo. Aprendemos, por exemplo, que estamos terceirizando tudo, e nem tudo é “terceirizável”. Daqui a pouco estaremos terceirizando até amor. Por outro lado, fico preocupada porque essa situação vai impactar muito fortemente a economia, e com isso a vida das pessoas vai ficar muito mais difícil. Um amigo tinha uma frase muito bonita: “quando você não souber o que fazer, faça uma jogada de desenvolvimento”…. Então eu te convido! Vamos em frente. Vamos fazer agora o que sempre deixamos de fazer para crescermos como pessoa e seres humanos. Vamos ajudar nossos entes queridos, nossos vizinhos, nossos familiares, nossa comunidade, nossa escola. Vamos construir um mundo melhor. Sem desculpas. Sem trapaças. Sem preguiças. É hora de estudar, de ler, de escrever, de criar, de se desenvolver, de trabalhar para um mundo melhor. Nós somos os únicos responsáveis pelo nosso desenvolvimento, porém somos corresponsáveis pelo desenvolvimento da nossa comunidade. Eu vou me esforçar para ter um mundo melhor! Eu vou me esforçar para ser melhor! Fiquem com Deus!
O Programa de Acreditação de Operadoras da ANS como um Modelo de Gestão para Sustentabilidade!
Modelo de Gestão de OPS: Principal benefício do Programa de Acreditação estabelecido pela RN 507 da ANS Por: Rosangela Catunda – CEO da A4Quality HealthCare Fonte: Operadoras de plano de saúde [livro eletrônico] : como se preparar para acreditação / organizadora e autora Rosangela Catunda. — Rio de Janeiro : A4 Quality Healthcare, 2022. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – publicou, em 4 de novembro de 2011, a Resolução Normativa nº 277 que instituiu o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde. O Programa, então inédito no Brasil, foi inspirado em modelos internacionais, dentre eles o programa americano de acreditação do NCQA: Health Plan Accreditation. O programa estabelecido pela RN 277 teve como principal objetivo aumentar a qualidade da prestação dos serviços das operadoras de planos de saúde, por meio de critérios de avaliação que possibilitassem a identificação e solução de problemas por parte das Operadoras, com mais consistência, segurança e agilidade. Dessa forma, foram estabelecidos 147 itens, representando práticas específicas que as Operadoras deveriam seguir para obtenção da acreditação. Segundo a ANS, além de incentivar a busca pela eficiência, o programa também procurava oferecer informação capaz de dar ao consumidor oportunidade de conhecer a qualidade dos serviços oferecidos pelas Operadoras de Plano de Saúde. Além disso, estimular a adoção das melhores práticas por parte das Operadoras, desenvolvendo no mercado condições para o estabelecimento de uma competição saudável. Porém, o que vimos durante os primeiros anos que se seguiram ao lançamento do Programa de Acreditação estabelecido pela RN 277, foi a pouca adesão das operadoras. Durante os 4 primeiros anos, o número de Operadoras acreditadas não ultrapassava uma dezena, dentre as mais de mil existentes à época. Uma pesquisa[1] aplicada pela A4Quality no inicio de 2015 identificou como possível causa da baixa adesão, a falta de conhecimento do programa e dos benefícios e resultados que ele poderia trazer para as operadoras acreditadas. Em novembro de 2016, a Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) da ANS iniciou um grande esforço na agenda de inovação e qualidade, o que incluiu a revisão do Programa para atualização e melhor adequação dos requisitos e itens nele apresentados. O processo de revisão foi extremamente participativo, em que foram convidadas todas as partes interessadas. Durante quase dois anos, foram realizadas discussões com diversos agentes do setor de Saúde Suplementar, num movimento completamente participativo e democrático de reflexões sobre a adequação dos itens, interpretação e sugestões de boas práticas a serem incorporadas na revisão do Programa de Acreditação. A revisão do Programa, aprovada pela RN 452, trouxe uma série de benefícios e melhorias ao Programa de Acreditação original, o que está incentivando de maneira premente o ingresso e adesão de todo o setor. Com o novo Programa de Acreditação estabelecido na RN 452, substituída em 2022 pela RN 507, ANS promoveu a melhoria da qualidade no setor de saúde suplementar estabelecendo uma “trilha da gestão”, permitindo que as Operadoras sigam uma jornada gradual de melhoria com o atingimento dos níveis de acreditação a cada momento da sua jornada em busca da excelência da gestão. Por outro lado, também possibilitou aos beneficiários, às grandes empresas contratantes e até mesmo aos investidores, critérios balizadores que diferenciam as operadoras que mantém uma gestão em busca da excelência. Incentivos regulatórios incorporados ao Programa Um dos maiores desafios dos defensores da implantação de melhores práticas de gestão é o convencimento das altas lideranças, de que é um caminho que vale à pena. Normalmente os questionamentos que se tem são relativos à dificuldade de se quantificar e medir os ganhos com o esforço dedicado das pessoas para alcance dessas melhorias. Um dos incentivos regulatórios mais atrativos que a RN 507 trouxe para o setor, foi a possibilidade de redução do capital regulatório, associando os requisitos da RN 518 à própria acreditação. Programa de acreditação como um sistema de gestão É de fundamental importância que o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde estabelecido na RN 507 seja percebido como um Modelo de Sistema de Gestão específico para operadoras de planos de saúde, que querem demonstrar seu compromisso com a busca da excelência na gestão. As quatro dimensões estabelecidas como os critérios de avaliação, complementadas pelos pré-requisitos de candidatura e pelos incentivos regulatórios, traduzem a relevância do Programa para a ANS. Cada uma das 4 dimensões é composta por um conjunto de requisitos e cada requisito por um conjunto de itens. O que se verifica nas avaliações é a adequação e disseminação do escopo das práticas e a continuidade de 12 meses de implantação para confirmação do atendimento de cada um dos itens. Como um sistema de gestão, o que se pretende com a implantação dos itens da RN 507 é a sustentabilidade da operadora, com a garantia da qualidade e segurança na prestação dos serviços. Nesse contexto, o esquema a seguir resume a lógica que o modelo do Programa de Acreditação nos trouxe para implantação de um Sistema de Gestão numa Operadora de Planos de Saúde. Tudo começa com as “escolhas” organizacionais, a partir da definição das suas estratégias e posicionamento de sucesso pretendido. O alcance desse sucesso é planejado com a definição das diretrizes de ordem superior, visão, missão, objetivos, recursos, indicadores e metas a serem cumpridas por todos na organização. O requisito 1.1 da dimensão 1 da RN 507 estabelece as práticas mínimas a serem observadas para o planejamento e gestão estratégica. Com a definição e desdobramento das estratégias, é fundamental que sejam estabelecidas a estrutura de governança, responsabilidades, regras e políticas a serem cumpridas pelas partes interessadas, em todos os níveis hierárquicos, para que o caminho até o sucesso esteja dentro dos limites permitidos. Ou seja, o sucesso não pode ser alcançado “a qualquer custo”. Existem diretrizes, procedimentos, responsabilidades, regras que precisam ser observadas. As práticas de gestão para esse atendimento são dispostas no requisito 1.2 da dimensão 1. A partir das estratégias e estruturas estabelecidas, as operadoras devem identificar, avaliar e tratar os riscos a que estão expostas, antes e durante o
Eficiência na Utilização de Recursos
Como Garantir a Qualidade sem Comprometer a Sustentabilidade? Falar sobre eficiência e recurso na mesma conversa deveria ser obrigatório, numa época em que os recursos estão cada vez mais escassos, e as organizações de saúde enfrentando uma luta constante para equilibrar suas contas. A verdade é que não importa quantos recursos você tenha, se não souber usar nunca serão suficientes. E no caso específico do Setor de Saúde, a questão do equilíbrio financeiro passa pela necessidade urgente de buscar a eficiência operacional, que é a capacidade de oferecer serviços da melhor forma possível, utilizando os recursos disponíveis de maneira otimizada. O dilema tradicional é: Onde cortar custos? Como otimizar recursos? O que cortar primeiro? Sabemos que nossas escolhas erradas vão necessariamente nos levar a cortes indiscriminados que prejudicam os processos essenciais e em última instância, impactam na continuidade do nosso negócio. Então nos resta a questão de como é posssível mais com menos, sem abrir mão da qualidade! E a pergunta do milhão é: “Quando a qualidade e segurança do paciente custa menos?” A resposta está nos custos invisíveis…nos desperdícios que produzimos com as ineficiências dos nossos processos. Alguém sabe quanto isso custa para sua organização? A revista Valor em Saúde publicou em setembro de 2024, que de acordo com a OMS, estima-se que 20% a 40% dos gastos totais em saúde no Brasil são desperdiçados com ineficiência, ou seja, o Brasil perde cerca de R$150 a R$300 bilhões anualmente em desperdícios. Eu vou ainda mais fundo, e afirmo sem medo de errar, que as organizações de saúde devem desperdiçar em ineficiência (também podemos chamar de “má gestão”), nada menos do que 30% de suas respectivas receitas…e a seguir vou explicar porque. Para fundamentar os conceitos a seguir, vamos voltar um pouco no tempo…nos anos 60, Frank Gryna conceituou o que ele chamou de CoPQ (em inglês Cost of Poor Quality), que podemos traduzir como “Custo da má Gestão”. Este conceito foi criado para estimar o quanto custa fazer mal as coisas, ou seja, quanto custa não fazer qualidade. Dessa forma, Gryna conseguiu quantificar e apresentar para a alta direção da empresa que trabalhava, na linguagem deles (ou seja, a linguagem do dinheiro), que 40% da receita da empresa escoava pelo “ralo”. Ou seja, o desperdício com a ineficiência custava 40% da receita da empresa. Gryna classificou esses custos em 3 categorias: custo de prevenção, custo de avaliação e custo de falhas. O custo que se gasta em prevenção é tudo o que fazemos para melhorar a Qualidade e prevenir problemas futuros. O custo de avaliação é gasto para verificar se estamos fazendo o que deveríamos, ou seja, cumprindo regras, regulamentos, protocolos para identificar possíveis falhas ou oportunidades de melhoria. O custo de falhas, está concentrado na correção dos erros identificados internamente na empresa, ou após o serviço prestado. No último caso com um valor muito maior pelas possíveis consequências que podem implicar. O CoPQ de Gryna pode ser traduzido como “tudo o que não existiria se tudo fosse perfeito”. Podem imaginar esse custo na sua empresa? O que Gryna provou foi que os custos gastos em PREVENÇÃO, quanto maiores, reduzem drasticamente os custos de FALHAS, e em quase a metade dos custos totais. Pois é….nada diferente do que conhecemos na saúde. Em todas as esferas, desde as pessoas até as organizações. PREVENÇÃO é a receita para a SUSTENTABILIDADE! No final da década de 90, eu tive a honra de trabalhar numa pesquisa com Frank Gryna para estimar custos da má gestão (CoPQ) em empresas no Brasil e nos EUA. Estudamos duas seguradoras, uma no Brasil e outra nos EUA. E pasmem, levantamos que o custo da má gestão equivalia, naquelas duas empresas, em mais de um mês de faturamento!!! Focar na prevenção, implantar controles, reduzir as ineficiências e não conformidades, evitar a perda de receita por má qualidade, é a chave para o sucesso. Medir, controlar e gerenciar também os custos não visíveis, ou seja, os custos não contabilizados tradicionalmente, é essencial para garantir a eficiência e assegurar a qualidade de tudo o que fazemos. A eficiência na utilização de recursos, aliada à qualidade, não é apenas uma necessidade, mas também uma oportunidade para liderar a transição para um futuro mais sustentável. Ao adotar práticas que priorizam a qualidade, as empresas podem não apenas reduzir seus custos de ineficiência, mas também oferecer produtos e serviços de excelência que conquistam a confiança e a lealdade dos usuários. Este equilíbrio é o caminho para um mundo onde a prosperidade econômica do setor de saúde e o respeito à qualidade e segurança das pessoas caminham lado a lado.
Governança corporativa: por que conselhos bem estruturados continuam tomando decisões ruins?
Sua empresa tem uma governança que cumpre regras ou uma governança que muda decisões? Essa é uma pergunta desconfortável. E exatamente por isso, necessária. Nos últimos anos, especialmente após a publicação da RN 518 da ANS, muitas Operadoras de Planos de Saúde avançaram significativamente na formalização de suas estruturas de governança. Conselhos foram instituídos, comitês criados, políticas formalizadas, mapas de risco elaborados. Do ponto de vista estrutural, houve um salto. Mas a prática revela um cenário mais complexo. Ainda é comum encontrarmos organizações com estruturas aparentemente robustas, mas com baixa capacidade de influenciar decisões estratégicas. Conselhos que se reúnem regularmente, mas que atuam mais como instâncias de validação do que de provocação. Comitês que produzem relatórios, mas não alteram prioridades. Mapas de risco que existem, mas não orientam escolhas reais. Isso nos leva a uma constatação importante: ter governança não significa, necessariamente, exercer governança. A armadilha da conformidade A RN 518 trouxe avanços relevantes ao estabelecer parâmetros mínimos de governança, gestão de riscos, controles internos e compliance. Ela cumpriu um papel essencial de organização do sistema. No entanto, como toda regulação baseada em requisitos mínimos, ela também criou um risco silencioso: a falsa sensação de maturidade. Quando a governança é tratada como um conjunto de entregas formais — atas, políticas, regimentos — ela tende a se tornar um exercício de conformidade, e não de gestão. Nesse cenário, a organização passa a operar com uma governança “correta”, mas pouco relevante. Os processos existem, mas não são determinantes. As instâncias estão instituídas, mas não são decisórias. E, talvez o mais crítico: as decisões continuam sendo tomadas como antes, apenas mais bem documentadas. Estrutura é necessária. Mas não é suficiente. A experiência prática mostra que a efetividade da governança depende de algo que vai além do desenho organizacional: o comportamento das pessoas que ocupam esses espaços. Uma estrutura bem definida pode organizar o fluxo decisório, distribuir responsabilidades e criar rituais importantes. Mas ela não garante, por si só, qualidade de decisão. Essa qualidade depende de fatores menos visíveis e, justamente por isso, mais críticos. Depende da capacidade dos conselheiros de questionar de forma qualificada. Depende da disposição para lidar com conflitos produtivos. Depende da maturidade para discutir riscos de forma aberta, sem vieses defensivos. Depende da capacidade de conectar diferentes dimensões do negócio: assistencial, financeira, regulatória. Quando esses elementos não estão presentes, a governança se torna previsível, confortável… e pouco efetiva. Ela funciona, mas não transforma. A dimensão mais negligenciada: o sentido das decisões Existe ainda uma camada mais profunda, frequentemente negligenciada mesmo em estruturas maduras: a reflexão sobre o sentido das decisões. Governança não deve ser apenas um sistema eficiente de deliberação. Ela precisa ser, também, um espaço de reflexão sobre impacto e propósito. Em um setor como a saúde suplementar, isso é ainda mais relevante. Decisões que afetam custos, rede assistencial ou cobertura não são apenas técnicas ou financeiras. Elas têm implicações diretas sobre acesso, qualidade e sustentabilidade do cuidado. Sem essa reflexão, corre-se o risco de construir governanças tecnicamente impecáveis, mas desconectadas do seu papel mais amplo. Em outras palavras: é possível decidir bem… e ainda assim decidir errado. Quando a governança começa a gerar valor A virada acontece quando a governança deixa de ser um sistema de validação e passa a ser um sistema de qualificação das decisões. Isso se percebe de forma muito concreta. As discussões deixam de ser operacionais e passam a ser estratégicas. Os dados deixam de ser informativos e passam a ser orientadores de decisão. Os riscos deixam de ser registrados e passam a ser considerados de forma ativa. O conselho deixa de ser uma instância formal e passa a ser um agente de direcionamento. Nesse estágio, a governança começa a produzir algo raro: melhores decisões de forma consistente. E isso, inevitavelmente, se traduz em resultado. Avaliação: o ponto de inflexão da maturidade Um dos principais fatores que diferenciam governanças maduras das demais é a capacidade de se avaliar. Sem avaliação, a governança tende a se perpetuar em seus próprios padrões. Reuniões continuam acontecendo, agendas continuam sendo cumpridas, mas sem evolução real. Avaliar governança não é apenas verificar se os processos existem. É analisar se eles funcionam. É compreender se o conselho está agregando valor ou apenas acompanhando. Se os membros estão preparados para o nível de complexidade das decisões. Se os comitês estão influenciando a estratégia ou apenas operando paralelamente. Se os riscos estão, de fato, sendo incorporados ao processo decisório. A avaliação traz um elemento fundamental: consciência. E sem consciência, não há transformação. Da governança formal para a gestão efetiva Se a RN 518 organiza a governança, é a aplicação consistente das práticas estruturantes que conecta essa governança à gestão real. Estas práticas estão descritas como requisitos na RN 507. É ela que traz disciplina para o planejamento, consistência para a rede assistencial, rigor para o monitoramento de desempenho e profundidade para a análise crítica. Quando essas dimensões passam a dialogar com a governança, o efeito é direto: a organização deixa de reagir e passa a antecipar. Riscos são tratados antes de se materializarem. Decisões são tomadas com base em evidências integradas. Recursos são alocados com maior racionalidade. E, principalmente, a sustentabilidade deixa de ser um objetivo abstrato e passa a ser construída no dia a dia. A diferença entre mito e realidade Governança não é reunião. Não é ata. Não é organograma. Governança é a capacidade de uma organização de tomar decisões melhores — de forma consistente, consciente e responsável. Quando essa capacidade não existe, a governança se torna um mito bem estruturado. Quando ela se desenvolve, a governança se transforma em uma das mais poderosas alavancas de geração de valor. Vale a pergunta Sua operadora está apenas cumprindo a RN 518 ou está aplicando boas práticas de governança corporativa para transformar sua forma de decidir e alcançar o sucesso pretendido? Porque, no cenário atual da saúde suplementar, não será a estrutura que fará a diferença. Será a qualidade das decisões.
