A ficha que ainda não caiu para as OPS: a saúde dos beneficiários e da empresa levam à mesma direção
A saúde suplementar brasileira gasta uma energia considerável tentando controlar os custos do cuidado. Verticalização da rede. Negociação com prestadores. Rigor no controle de glosas. Endurecimento das autorizações. Ampliação das equipes de atendimento ao cliente. Cada uma dessas medidas tem uma justificativa técnica. Mas, juntas, revelam um diagnóstico preocupante: o setor ainda não resolveu o problema certo. O setor cobre cerca de 53 milhões de brasileiros, com quase um quarto da população coberta, realizou 1,94 bilhão de procedimentos em 2024 (número que atualmente já supera 2 bilhões ao ano) e movimenta R$ 344,6 bilhões em receita de operações de saúde. Esse conjunto de soluções é, na essência, ação no efeito de uma causa raiz que não se trata: qualificação do cuidado. O sistema trata o sintoma. A causa continua intacta. O tema não é novo. Há décadas se fala que os planos de saúde deveriam cuidar da saúde, e não apenas pagar contas de doença. Mas “questão antiga” não significa “questão resolvida”. A ficha ainda não caiu para a maioria das lideranças do setor. A lógica perversa do sistema atual O modelo dominante na saúde suplementar ainda é o fee-for-service: paga-se por consulta, exame, procedimento, internação. Cada evento é um custo. A operadora, naturalmente, tenta minimizar esses eventos. O prestador, naturalmente, tende a maximizá-los. O resultado é uma relação estruturalmente conflituosa, em que o controle de acesso vira instrumento de gestão financeira. O paciente fica no meio e frequentemente mal orientado, mal acompanhado e sem continuidade do cuidado entre um evento e outro. Ele recebe autorização. Mas não recebe, necessariamente, saúde. O beneficiário por sua vez, classifica um “bom plano de saúde” aquele que autoriza tudo, tem uma rede ampla e reembolsa todos os procedimentos que ele, beneficiário, decide realizar. O custo nesse modelo é imenso e invisível: reinternações evitáveis, complicações de doenças crônicas mal gerenciadas, procedimentos desnecessários, internações tardias que poderiam ter sido prevenidas, judicialização crescente. Tudo isso aparece no balanço, mas não como “custo da má gestão do cuidado”. Aparece como sinistralidade. Os dados da ANS mostram que as despesas assistenciais têm crescido sistematicamente acima das receitas e da inflação desde 2001, pressionando de forma estrutural a sustentabilidade do setor. Um setor que sobrevive dos juros, não do cuidado Os dados recentes da FenaSaúde e do estudo da LCA Consultoria Econômica revelam uma distorção estrutural que deveria provocar um debate profundo nas lideranças do setor: entre 2018 e 2025, o resultado financeiro proveniente das aplicações das reservas técnicas obrigatórias respondeu por 53% do resultado total antes dos impostos. O resultado operacional puro representou apenas 23%. Traduzindo: em grande parte dos anos recentes, as operadoras de planos de saúde não foram lucrativas porque cuidaram bem dos beneficiários. Foram lucrativas porque a taxa Selic remunerou bem as reservas que acumularam. Em 2025, essa dependência era ainda mais pronunciada: segundo o IESS, 62% do lucro líquido do setor teve origem em aplicações financeiras, impulsionadas pela Selic no maior nível desde 2006. Quando uma empresa depende mais dos juros do que da sua operação principal para gerar resultado, o modelo de negócio precisa ser questionado não apenas ajustado. Esse quadro fica ainda mais grave quando analisamos a margem sem o resultado financeiro. Em múltiplos anos da série histórica (2012, 2014–2016, 2021–2023), muitas operadoras operaram no vermelho quando excluídos os ganhos financeiros. A margem operacional média sem resultado financeiro foi de apenas 0,6% entre 2010 e 2025. Muito abaixo da indústria farmacêutica global (19,6%), de outros prestadores de serviços (8,7%) e de demais seguradoras (9,2%). Há um agravante demográfico que torna esse cenário ainda mais urgente: a pirâmide etária da saúde suplementar está envelhecendo rapidamente. As projeções da FenaSaúde indicam que, nos próximos 10 anos, o número de beneficiários na última faixa etária de reajuste superará o da primeira faixa pela primeira vez na história do setor, em um ritmo de envelhecimento superior ao observado nos últimos 25 anos. O Brasil figura entre os países com envelhecimento mais acelerado do mundo, fenômeno que torna o atual modelo de financiamento ainda mais insustentável a médio prazo. O impacto da judicialização agrava o cenário: as despesas judiciais ultrapassaram R$ 5 bilhões nos 12 meses acumulados até o primeiro trimestre de 2026, com crescimento de quase 11% sobre 2025. Novo recorde histórico para o setor. Isso significa sinistralidade crescente, custos assistenciais estruturalmente mais altos e menos margem para continuar operando como hoje. Se o modelo não mudar, a conta virá. E não será paga pelos juros. A remuneração baseada em valor: um caminho possível A remuneração baseada em valor (value-based healthcare) é a alternativa mais discutida para mudar essa lógica. Em vez de pagar por evento, paga-se por desfecho: o prestador é remunerado melhor quando o paciente não precisa reinternar, quando o diabético controla a glicemia, quando o hipertenso não tem AVC. O incentivo deixa de ser “produzir procedimentos” e passa a ser “produzir saúde”. No Brasil, esse caminho existe, mas ainda é timidamente percorrido. As razões são conhecidas pelas lideranças do setor, mas raramente ditas com clareza: Não estamos numa época de mudança. Estamos numa mudança de época. Há uma diferença importante entre ajustar o modelo e mudar de modelo. O setor tem ajustado. Enxuga rede, negocia glosa, amplia auditoria, verticaliza operação. Mas o modelo estrutural (pagar por evento, controlar por negativa, compensar prejuízo operacional com rendimento financeiro) permanece. Os dados mostram que esse modelo chegou aos seus limites. Uma operação cuja margem operacional média foi de 0,6% em 15 anos, e que depende da Selic para sobreviver, não tem gordura para absorver o envelhecimento acelerado da carteira, a judicialização crescendo acima de 11% ao ano, e os custos assistenciais que correm sistematicamente acima da inflação desde 2001. O que está em curso no mundo é uma mudança de época: a era da saúde monitorada. Prontuários eletrônicos integrados. Inteligência artificial aplicada à gestão de risco populacional. Dispositivos de monitoramento contínuo. Plataformas de coordenação do cuidado. Análise preditiva de internações evitáveis. As ferramentas existem. Não são mais promessa de futuro. É a realidade disponível hoje.
Funcionários sintéticos: quatro perguntas que o conselho ainda não respondeu
O FSB criou o conceito. A governança ainda não criou os controles. Em 10 de junho de 2026, o Financial Stability Board (FSB) – organismo internacional que monitora e formula recomendações sobre o sistema financeiro global, com estreita vinculação ao G20 – publicou um relatório de consulta com 12 práticas recomendadas para a adoção responsável de inteligência artificial por instituições financeiras. O documento é endereçado, com todas as letras, ao conselho e à alta administração. E seu recado central é incômodo: adaptar os controles de recursos humanos aos agentes de IA “de forma a tratá-los como funcionários sintéticos”. Não é metáfora. O FSB admite que o monitoramento humano contínuo de cada decisão individual de cada agente já se tornou impraticável. A saída proposta – usar IA para supervisionar IA — é desconfortável mas lógica. O que não é lógico, e que o próprio relatório sublinha, é fingir que a responsabilidade foi delegada junto com a tarefa. A expressao “funcionários sintéticos” levanta quatro questões que vão além do setor financeiro, e que qualquer conselho deveria ser capaz de responder hoje. 1. Pessoa física, pessoa jurídica… e pessoa sintética. É legal? O vazio jurídico A personalidade jurídica, no direito brasileiro, é atribuída a duas categorias: a pessoa física (art. 1º do Código Civil) e a pessoa jurídica (art. 40). Um agente de IA não é nenhuma das duas. Não tem capacidade civil. Não pode ser réu. Não pode ser responsabilizado. Mas pode tomar decisões que afetam diretamente direitos de terceiros…e o faz, hoje, em escala. Um agente de IA não é nenhuma das duas. Mas toma decisões, executa tarefas, interage com clientes e, em setores regulados como o financeiro e o de saúde suplementar, pode interferir diretamente em direitos de terceiros. O próprio FSB é direto ao reconhecer que agentes de IA podem tomar ações ilegais, antiéticas ou não autorizadas sem supervisão humana, e que corrigir ou remediar essas ações pode ser difícil ou impossível depois do fato. O vácuo legal cria um risco silencioso: sem personalidade jurídica, sem responsabilidade direta. Alguém sempre responde, mas não é o agente. E a pergunta que nenhuma política interna ainda responde com clareza é: quem, exatamente, responde? Com qual alçada? Com base em qual processo de decisão documentado? O problema é global — e já chegou ao Brasil Na Europa, o AI Act (Regulamento 2024/1689) classificou sistemas de IA por nível de risco e atribuiu obrigações aos “operadores” e “implantadores”, que são pessoas jurídicas e físicas que implementam o agente. No Brasil, o PL 2338/2023, aprovado pelo Senado em dezembro de 2024 e ainda em trâmite na Câmara, adota lógica semelhante: responsabilidade recai sobre o agente econômico que desenvolve ou usa o sistema. Isso significa que o “funcionário sintético” não é responsável. O conselho é. E se o conselho não tiver documentado como aquele agente foi “contratado”, com quais permissões, supervisionado por quem e com qual processo de “desligamento”, a resposta ao regulador vai ser improvisada, e potencialmente devastadora. No Banco do Brasil, já operam mais de 12 mil agentes apenas do Copilot, com 36 mil funcionários inscritos no programa de capacitação em IA agentiva. Em operadoras de saúde suplementar, agentes já participam de análises de autorização, auditoria médica e comunicação com beneficiários. A questão não é se é legal ter um funcionário sintético. A questão é se a organização sabe o que ele está fazendo, e se isso está registrado em algum lugar. 2. Atribuir responsabilidade a uma única pessoa física por decisão baseada em argumentos da “pessoa sintética” é ético? O problema da responsabilidade difusa O dever fiduciário não migra para o algoritmo. Mas o processo decisório, sim. E há um ponto de tensão ética que as organizações ainda não enfrentaram com seriedade: quando um agente autônomo constrói o argumento, estrutura a análise e apresenta a recomendação, e uma pessoa física apenas ratifica, quem de fato decidiu? A resposta jurídica é clara: a pessoa física que assinou. A resposta ética é mais complexa: ela dependia da qualidade, completude e imparcialidade do argumento construído pelo agente. Se esse argumento estava enviesado, incompleto ou errado, e ela não tinha como saber, a responsabilidade plena é dela? O que o FSB recomenda — e por quê importa O FSB recomenda explainability que rastreie etapas intermediárias e caminhos de raciocínio, não apenas outputs finais. A razão é precisa: atribuir responsabilidade a quem apenas assinou uma decisão construída por um agente, sem acesso ao raciocínio que a gerou, sem log das premissas, sem política de uso aprovada pelo conselho, não é apenas um problema jurídico. É um problema ético que a governança ainda não nomeou. É um problema ético que a governança ainda não nomeou, e que transforma a responsabilidade da pessoa física em algo meramente formal, não consciente. O problema é duplo. A pessoa física responde ao regulador, ao cliente lesado e ao acionista sem ter tido pleno acesso ao processo que originou a decisão. E a organização, silenciosamente, usa o agente como escudo informal de responsabilidade, sem que isso esteja escrito em nenhum documento de governança. A questão específica da saúde suplementar Em operadoras de saúde suplementar, esse problema ganha contornos ainda mais graves. Quando um agente participa do processo de análise para negação de procedimento, e a decisão final é assinada por um médico auditor sem acesso ao raciocínio intermediário do agente, quem responde pela negação indevida? O auditor médico, o diretor técnico, a operadora, ou o agente que ninguém sabe nomear? A ANS já recomenda como boa prática de governança, como requisito da RN 507, que processos de governança sejam documentados e rastreados. A incorporação de agentes de IA nesses processos cria uma lacuna que a regulamentação ainda não fechou, mas que o conselho não pode ignorar sob pretexto de que a norma ainda não chegou. 3. Os riscos do uso da “pessoa sintética” estão mapeados? O que o FSB identificou O relatório do FSB vai muito além dos riscos operacionais tradicionais. Ele categoriza riscos específicos da IA agentiva que não existiam —
CoPQ na Saúde Suplementar: o desperdício que ninguém mede…e que todos pagam
Uma história que começou nos anos 90 Nos anos 90, tive o privilégio de trabalhar ao lado do Dr. Frank Gryna e do Dr. Al Endres, numa pesquisa desenvolvida pela Universidade de Tampa FL, para estimar o CoPQ (Cost of Poor Quality) em processos e produtos financeiros. Frank Gryna foi aluno do Juran e quem evoluiu com o conceito e o aplicou, registrado no clássico Quality Handbook do Juran (Juran & Gryna, 1988). Era uma honra enorme, e aprendi mais naqueles meses do que em anos de leitura. Desenvolvemos um modelo e o aplicamos em duas organizações: uma seguradora americana, a Raymon & James, e uma empresa de previdência privada no Brasil, a Petros (Fundação Petrobras de Seguridade Social). Passamos seis meses estudando, mapeando processos, construindo simulações com o software ARENA (uma ferramenta de modelagem computacional que permitia simular cenários e estimar custos de falha com rigor estatístico). Mapeamos seis processos. Nos debruçamos sobre apenas um deles — “Concessão de benefício de pecúlio e pensão” — e o resultado foi revelador: as perdas identificadas naquele único processo equivaliam a mais de um mês de receita por ano. Os valores foram expressivos o suficiente para mudar a forma como aquelas organizações enxergavam suas próprias perdas. Depois dessa experiência, tive a oportunidade de trabalhar com outras grandes empresas, desde indústrias a empresas de serviços, incluindo grandes players de telecomunicações, aplicando o modelo para estimar o CoPQ em cada uma delas. Em todos esses setores, os valores de CoPQ encontrados foram surpreendentes: perdas significativas, invisíveis nos relatórios financeiros convencionais, embutidas nos processos cotidianos. Processos que ninguém questionava. Custos que ninguém nomeava. Desde que entrei no setor de Saúde Suplementar, uma pergunta não me larga: onde está o CoPQ das operadoras? O que é CoPQ — e o que ele não é CoPQ não é o custo da qualidade. É, nas palavras de Gryna, “a perda monetária por determinado período devido a deficiências em bens e serviços fornecidos aos clientes externos e/ou internos” (Juran & Gryna, 1988). Em termos simples: é o custo que não existiria se tudo fosse perfeito. A distinção em relação ao CoQ (Cost of Quality) importa. O CoQ inclui os investimentos em prevenção — planejamento, treinamento, desenvolvimento de processos — e em avaliação — auditorias, inspeções, monitoramento. São custos que uma organização escolhe ter para garantir qualidade. O CoPQ, por outro lado, captura as perdas: o que se paga por não ter investido o suficiente em prevenção. O modelo evoluiu ao longo das décadas. A visão tradicional (Juran Quality Handbook, 1945) contemplava três categorias: custos de prevenção, de avaliação e de falhas (internas e externas). A visão atual, consolidada na edição de 1999 do mesmo Handbook, ampliou o escopo para incluir também os custos de processos ineficientes e a perda de receita de vendas por má qualidade (Juran & De Feo, 1999). Essa ampliação é essencial: ela reconhece que o desperdício não se limita aos erros visíveis, mas permeia a estrutura operacional das organizações. A literatura internacional estima que, na maioria das empresas, o CoPQ representa entre 10% e 40% da receita bruta (ASQ, 2023; Juran Institute, 1992). Para minimizar esse custo, é preciso investir em prevenção e, antes disso, em enxergar o que está escondido. O iceberg e os desperdícios invisíveis A metáfora mais precisa para o CoPQ é a do iceberg. A parte visível (multas, devoluções, reclamações formais, penalidades regulatórias) é apenas uma fração do problema. Abaixo da linha d’água estão os custos que nenhum sistema de informação registra como “custo da não qualidade”: retrabalho silencioso, processos redundantes, tempo gasto corrigindo erros que não deveriam ter acontecido, decisões tomadas com informação incompleta, clientes que foram embora sem dizer por quê. Na saúde suplementar, esses desperdícios têm formas específicas: Desperdício clínico: internações que poderiam ter sido evitadas com atenção primária efetiva, readmissões hospitalares por alta precoce ou falta de acompanhamento, uso indiscriminado de pronto-socorro para condições que deveriam ser gerenciadas na atenção básica. Cada um desses eventos tem um custo que a operadora paga e que, na maioria das vezes, não é rastreado à sua causa raiz: a ausência de um modelo de cuidado coordenado. Desperdício operacional: glosas técnicas evitáveis, autorizações que tramitam por caminhos tortuosos, contestações de contas que consomem horas de equipes especializadas, sistemas que não se comunicam e obrigam a reentrada manual de dados. São atividades que não agregam valor ao beneficiário, mas consomem recursos como se agregassem. Desperdício relacional: cancelamentos motivados por insatisfação que nunca chegaram à ouvidoria, beneficiários que ficaram em silêncio até o momento de não renovar o contrato. A perda de receita por má qualidade, que é uma das categorias mais negligenciadas do modelo, captura exatamente isso: o lucro que não existiu porque a experiência do cliente não foi boa o suficiente para mantê-lo. Desperdício regulatório: penalidades da ANS, notificações, processos administrativos. Todos com custo direto e com uma causa raiz que, se investigada, revelaria processos falhos que já deveriam ter sido corrigidos. Todas essas categorias são mensuráveis. O problema é que quase nenhuma operadora as mede de forma integrada e sistemática. Riscos mascarados: o que não se mede não se gerencia…e um dia explode Aqui está o ponto mais crítico, e o menos discutido: quando o CoPQ não é mapeado, os riscos que ele representa ficam mascarados. A organização continua operando, os indicadores financeiros podem até parecer razoáveis por um tempo, mas o substrato está deteriorado. Os processos falham cronicamente, os controles não capturam os sinais de alerta, e a liderança toma decisões baseadas numa visão distorcida da realidade. Esse mascaramento tem uma consequência particularmente perversa quando a organização enfrenta pressão financeira. O que acontece quando uma operadora precisa cortar custos e não sabe onde estão seus desperdícios? Ela corta na “carne”. Corta equipes de qualidade, programas preventivos, iniciativas de gestão de saúde populacional — exatamente as áreas que, se fortalecidas, reduziriam a sinistralidade e os custos de falha. Corta o que agrega valor porque não consegue ver o que não agrega. É um paradoxo devastador: quanto mais uma operadora
Diversidade nos Conselhos: da Gestão Cultural dos Anos 1990 ao Imperativo de Governança e ESG
Em 1994, tive a oportunidade de assistir a uma palestra no Congresso da ASQ (American Society for Quality) proferida por R. Roosevelt Thomas Jr., fundador do American Institute for Managing Diversity e autor de Beyond Race and Gender (AMACOM, 1991), considerado o primeiro livro a sistematizar a diversidade como disciplina de gestão nas empresas. Era um momento peculiar: o mundo corporativo começava a lidar, de forma sistemática, com algo que sempre esteve ali, mas que nunca havia sido nomeado como problema de gestão. Naquela época, o desafio central era específico. As grandes multinacionais britânicas, americanas e europeias haviam expandido suas operações globalmente e descoberto, com dificuldade, que equipes compostas por brasileiros, indianos, alemães, japoneses e americanos não produziam naturalmente inteligência coletiva. Produziam ruído, conflito e retrabalho. A diversidade estava na sala. A capacidade de aproveitá-la, não. Três décadas depois, o conceito se transformou profundamente. A diversidade deixou de ser apenas uma questão de gestão de pessoas e se tornou uma variável estrutural de governança, com impacto mensurável em efetividade decisória, sustentabilidade organizacional e posicionamento ESG. E o endereço do problema subiu alguns andares: dos times operacionais para os conselhos. Este artigo percorre essa trajetória: das origens do conceito à crise de representatividade dos colegiados brasileiros, passando pelo marco regulatório emergente e pelo papel específico da saúde suplementar nesse debate. 1. Das origens: diversidade como palavra e como conceito A palavra diversity vem do latim diversitas, que significa a condição de estar voltado para direções diferentes simultaneamente. Não é sinônimo de tolerância nem tampouco de inclusão. É uma propriedade estrutural: um sistema que incorpora múltiplas direções de observação e interpretação ao mesmo tempo. Essa distinção importa porque, durante décadas, as organizações trataram diversidade como política social e algo que se faz por obrigação moral, pressão legal ou reputação. O que a ciência da decisão foi demonstrando, progressivamente, é outra coisa: um colegiado homogêneo tem pontos cegos estruturais. Não por má vontade de seus membros. Por design. Os estudos pioneiros dos anos 1990 focavam em diversidade cultural e nacional dentro das corporações multinacionais. Geert Hofstede havia publicado sua pesquisa seminal sobre dimensões culturais no trabalho (Cultures and Organizations, 1991). R. Roosevelt Thomas Jr. propôs em 1990, na Harvard Business Review, o conceito de managing diversity como disciplina de gestão, indo além da simples conformidade com leis antidiscriminatórias para extrair valor organizacional da diferença. O campo avançou. E o argumento também. 2. O problema da representatividade: quem decide em nome de quem? Todo órgão colegiado carrega uma questão implícita que raramente se faz explicitamente: as perspectivas reunidas nesta sala são suficientemente diversas para representar a complexidade das decisões que precisamos tomar? A resposta, quando traduzida em dados, é incômoda. O Brasil de 2026 tem uma configuração demográfica conhecida: segundo o Censo IBGE 2022, 51,5% da população é feminina e 55,5% se declara negra (pretos e pardos). Contudo, os colegiados que governam as maiores organizações do país apresentam um perfil radicalmente diferente. A pesquisa do IBGC de 2024, que analisou 394 empresas listadas com 6.323 cargos em órgãos de administração, revela que apenas 15,8% desses postos são ocupados por mulheres — número que mal avançou desde 2021, quando era 12,8%. Em 2025, o índice chegou a 16,1%, o que significa que, ao ritmo atual de evolução, a paridade de gênero nos conselhos brasileiros só seria alcançada por volta da década de 2040. Na dimensão racial, o quadro é ainda mais concentrado. Dados do IBGC (2025) apontam que 82,6% das posições de liderança em companhias abertas são ocupadas por pessoas brancas. Pessoas pardas representam 3,4%, amarelas 1,1% e pessoas pretas apenas 0,5% dos cargos. O Instituto Ethos, em pesquisa com as 1.100 maiores empresas do país (2023-2024), identificou que os conselhos de administração são compostos por 93,8% de pessoas brancas — enquanto pretos e pardos somam menos de 6% dessas cadeiras, apesar de representarem 55% da população brasileira. A distância entre a composição dos colegiados e a realidade demográfica do país não é apenas uma questão de representação simbólica. É uma questão funcional: conselhos que não incorporam a diversidade de perspectivas existente no ambiente em que operam tomam decisões com pontos cegos estruturais, não por falta de competência individual, mas pela ausência de referências cognitivas distintas. A composição do colegiado não é detalhe administrativo. É o ponto de partida de toda decisão estratégica que a organização vai tomar. 3. A ciência por trás da decisão diversa O argumento da diversidade como imperativo de efetividade ganhou base matemática consistente nas últimas décadas. Scott Page, em The Difference (Princeton University Press, 2007), demonstrou formalmente que grupos cognitivamente diversos superam grupos de especialistas individualmente mais qualificados na resolução de problemas complexos. O mecanismo não é soft: é a combinação de perspectivas heurísticas distintas que permite explorar o espaço de soluções de forma mais ampla. Wiersema e Mors, em estudo publicado no Journal of Management (2023) e destacado pela HBR, identificaram, a partir de entrevistas com diretores de mais de 200 empresas listadas nos EUA e Europa, que a presença de conselheiras altera a dinâmica do colegiado: mulheres chegam mais preparadas, fazem mais perguntas e têm maior disposição para admitir lacunas de conhecimento — reduzindo o silêncio estratégico que frequentemente paralisa conselhos homogêneos. Em síntese: diversidade não apenas traz mais perspectivas para a mesa. Ela altera a dinâmica de como o grupo processa informação, questiona premissas e admite lacunas, três funções críticas em qualquer conselho que queira cumprir seu papel de guardião estratégico da organização. Diversidade cognitiva não é cortesia. É vantagem competitiva em ambientes complexos e incertos, e a saúde suplementar brasileira é, por definição, um desses ambientes. 4. O movimento regulatório: do discurso à exigência A Noruega entendeu a dimensão estrutural do problema em 2003, quando legislou a obrigatoriedade de 40% de mulheres em conselhos de empresas listadas, com prazo até 2008 para adequação, sob pena de dissolução da empresa. As previsões catastrofistas (queda de qualidade, falta de candidatas qualificadas, resistência do mercado) não se confirmaram. O que se confirmou foi que a barreira nunca foi
Da Implantação à Expansão da Rede: o que o MACOR agrega às operadoras certificadas em APS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente, neste mês de maio de 2026, o edital da 3ª edição do Projeto Colaborativo Cuidado Integral à Saúde, e desta vez com uma novidade estrutural: o MACOR, o Modelo de Atenção Coordenada em Rede. A iniciativa seleciona entre 15 e 50 binômios (formados por operadoras médico-hospitalares e seus prestadores de referência) para, ao longo de 18 meses, desenvolver, testar e coconstruir esse modelo junto à ANS. Para quem acompanha a trajetória regulatória do setor, a mensagem é clara: o regulador estimula a certificação e avança para a regulação do modelo assistencial em si. E as operadoras que já percorreram o caminho da Certificação em APS pela RN 506 estão, objetivamente, em melhor posição para essa próxima etapa. O que é o MACOR e por que ele importa O MACOR é um modelo a ser testado em laboratório regulatório, na 3ª edição do Projeto Colaborativo Cuidado Integral à Saúde. Uma colaborativa na qual operadoras e prestadores constroem, ao lado da ANS, os parâmetros que poderão orientar o futuro eixo de regulação assistencial do setor. A proposta parte de um diagnóstico que o setor já conhece: o modelo centrado em procedimentos e atendimentos pontuais esgotou seu potencial de gerar valor sustentável. Com mais de 52 milhões de beneficiários, um cenário de envelhecimento acelerado da população, com projeção de que uma em cada cinco pessoas terá mais de 65 anos até 2040, e crescimento expressivo das condições crônicas como hipertensão e diabetes, o sistema precisa de uma lógica diferente: cuidado contínuo, coordenado entre níveis de atenção e orientado pelas necessidades do beneficiário. É exatamente essa lógica que o MACOR se propõe a estruturar: a Atenção Primária como porta de entrada real e coordenadora do cuidado em rede, e não apenas como uma camada adicional de serviços. O que a RN 506 construiu Antes de entender o que o MACOR adiciona, é preciso reconhecer o que a Certificação em APS, estabelecida pelo Anexo I da RN 506, já construiu. Instituída em 2018 pela então RN 440, revisada em 2022 pela RN 506 e atualizada pelas RN 572/2023 e RN 644/2025, a certificação organiza sete requisitos centrais de boas práticas, baseados nos pilares clássicos da atenção primária: porta de entrada e primeiro contato acolhedor; longitudinalidade do cuidado; integralidade; coordenação da atenção; centralidade na família; orientação ao paciente e à comunidade; e, o mais inovador, modelos de remuneração baseados em valor. As operadoras certificadas precisaram demonstrar, em avaliação realizada por entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, que possuem não apenas intenção, mas estrutura e processos efetivos: equipes organizadas para o cuidado primário, população-alvo definida e acompanhada (com presença obrigatória de adultos e idosos), indicadores de desempenho monitorados e, fundamentalmente, mecanismos de remuneração que vão além do fee-for-service tradicional. A certificação existe em três níveis progressivos, que vão do básico (adultos e idosos) ao mais abrangente, que inclui crianças, adolescentes, gestantes e puérperas, cada um com itens essenciais que precisam ser atendidos integralmente para que a operadora pontue no requisito. Não há meio-termo: ou se está conforme nos itens essenciais, ou a nota no requisito é zero. Ao meu ver, a ANS criou um sinal confiável no mercado. Um incentivo regulatório permite que operadoras certificadas em APS pela RN 506 recebam pontuação adicional automática na dimensão IDQS do IDSS (Índice de Desempenho da Qualidade em Atenção à Saúde), reconhecendo que a certificação já demonstra capacidade instalada nesses eixos. Dependendo do nível de certificação obtido, essa pontuação adicional pode ser de 0,20, 0,25 ou 0,30. O que o MACOR adiciona: da prática à rede Se a Certificação em APS respondeu à pergunta “a operadora tem as práticas e a estrutura?”, o MACOR responde a uma pergunta diferente: “a operadora consegue coordenar o cuidado em rede, entre diferentes níveis de atenção, com prestadores parceiros?” Essa distinção é extremamente relevante, pois se trata de uma das maiores dificuldades enfrentadas pelas operadoras na implantação da estratégia de APS. Uma operadora pode ter uma excelente equipe de APS internamente e, ao mesmo tempo, operar uma rede fragmentada na qual o médico de família tem dificuldade em saber (ou até mesmo não sabe) o que aconteceu na consulta com o cardiologista, o cardiologista não tem acesso ao histórico do paciente, e o beneficiário repete exames a cada novo especialista que visita. Implantar protocolos de referência e contrarreferência é um dos maiores obstáculos, principalmente nas grandes operadoras. O MACOR propõe justamente a superação dessa fragmentação: o binômio operadora + serviço de saúde procura a sinergia da atenção. O que será desenvolvido não é um programa para as operadoras isoladamente, mas um modelo de funcionamento conjunto, com protocolos de referência e contrarreferência, comunicação entre equipes, gestão de transições de cuidado e mecanismos de responsabilização compartilhada pelos resultados em saúde. Para as operadoras certificadas em APS, que já comprovaram capacidade de longitudinalidade e coordenação do cuidado, a entrada no MACOR representa a extensão natural dessa competência para uma rede mais ampla. O valor estratégico da coautoria regulatória Há um aspecto do MACOR que merece atenção especial do ponto de vista de governança: as operadoras participantes não serão apenas objetos da regulação. Elas serão coautoras dos parâmetros que poderão orientar o futuro do eixo regulatório assistencial da ANS. Esse é um modelo de regulação colaborativa relativamente incomum no setor. A ANS sinaliza que não pretende desenhar o MACOR em gabinete e impô-lo ao mercado, mas construí-lo a partir das experiências testadas em campo, com os acertos e os erros documentados ao longo dos 18 meses da colaborativa. Para os conselhos de administração e conselhos consultivos das operadoras, isso representa uma oportunidade estratégica de primeira ordem. Participar do MACOR é ter voz ativa na construção das regras que definirão o modelo assistencial da saúde suplementar nos próximos anos. As operadoras que ficarem fora dessa construção receberão as regras prontas. As que participarem, ajudarão a escrevê-las. O que os conselhos precisam avaliar Do ponto de vista da governança das operadoras, a decisão de aderir ao MACOR envolve ao menos três
Boas Práticas de Gestão como Resposta Estratégica aos Desafios Estruturais da Saúde Suplementar
Como a adoção da RN 507, a convergência normativa das RNs 518 e 623 e o novo modelo fiscalizatório das RNs 656 a 659 podem ajudar as operadoras a alcançarem melhores resultados e reduzirem suas fragilidades estruturais O setor privado de saúde suplementar no Brasil movimentou, em 2025, receitas superiores a R$ 337 bilhões, responde por cerca de 3% do PIB e reúne 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares. Esses números expressam relevância e escala e, ao mesmo tempo, a magnitude dos desafios que o setor enfrenta. O diagnóstico feito pelo diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, ao comentar as recomendações aprovadas pelo Tribunal de Contas da União (TCU), é preciso e direto: o cenário atual exige ‘respostas estruturadas e sustentáveis’. Os desafios que ele destaca não são conjuturais: envelhecimento da população, incorporação acelerada de novas tecnologias e dinâmica crescente de custos. São tendências irreversíveis, de longo prazo, que pressionam o modelo assistencial, a sustentabilidade econômico-financeira e a capacidade regulatória do setor. A boa notícia, e o argumento central deste artigo, é que as respostas estruturadas já estão, em grande parte, codificadas no próprio marco regulatório da ANS. Elas se chamam boas práticas de gestão. E o caminho para implantá-las está mapeado, com crescente precisão, pelo conjunto normativo que a Agência vem construindo: a RN 507, as RNs 518 e 623, e o novo modelo fiscalizatório consubstanciado nas RNs 656, 657, 658 e 659. 1. O contexto que justifica a urgência As fragilidades estruturais apontadas pela ANS não são abstratas. Elas têm nome, têm impacto mensurável e exigem respostas concretas de gestão. O envelhecimento da população brasileira intensifica a concentração de beneficiários com perfis de maior complexidade clínica, como portadores de doenças crônicas, multimorbidades, condições degenerativas. Esse fenômeno eleva a sinistralidade e pressiona as operadoras que ainda operam com modelos centrados no volume de procedimentos, sem estratégias robustas de gestão de crônicos e coordenação do cuidado. A incorporação tecnológica, por sua vez, não tem sido acompanhada por processos estruturados de avaliação de custo-efetividade. A ausência de critérios técnicos formais para a adoção de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, seja por pressão judicial, comercial ou de beneficiários; gera inflação assistencial sem necessariamente gerar melhores desfechos clínicos. Já o aumento contínuo dos custos assistenciais reflete, em parte, ineficiências sistêmicas: baixa integração entre níveis de atenção, rede prestadora mal dimensionada, ausência de indicadores de desempenho clínico, pouco uso de dados para gestão do cuidado. São problemas que têm solução, e essa solução passa, invariavelmente, pelo fortalecimento da gestão. 2. A RN 507 como alicerce: as quatro dimensões do Programa de Acreditação A Resolução Normativa 507, de 30 de março de 2022, refinou o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, lançado inicialmente pel RN 277. O Programa é um instrumento voluntário de certificação de boas práticas em gestão organizacional e gestão em saúde, realizado por entidades acreditadoras reconhecidas pelo Inmetro e homologadas pela ANS. Mais do que uma certificação, a RN 507 é um diagnóstico vivo da maturidade organizacional. Seus Anexos estruturam os requisitos e itens de verificação em quatro dimensões interdependentes, que juntas cobrem todo o ciclo de vida da operadora, da estratégia ao cuidado do beneficiário. São ao todo 21 requisitos e 169 itens de verificação para operadoras médico-hospitalares, organizados da seguinte forma: Dimensão 1 — Gestão Organizacional Esta dimensão avalia o nível de maturidade da operadora em relação à sua estrutura e gestão interna, abrangendo requisitos relacionados ao planejamento e Gestão Estratégica; ao sistema de Governança Corporativa; à Gestão de Pessoas e Desenvolvimento de Lideranças; à Tecnologia da Informação, Segurança e Privacidade das Informações; aos Riscos Corporativos; à Sustentabilidade e à Qualidade. A relevância desta dimensão para os desafios estruturais apontados pela ANS é direta e fundamental: uma operadora que planeja estrategicamente incorporando o cenário de envelhecimento populacional; que governa com transparência e controles internos; que usa dados e tecnologia para decidir; que avalia seus riscos, que preserva seus ativos de informação, está fundamentalmente mais preparada para enfrentar pressões de custo e complexidade clínica do que uma que opera de forma reativa. Dimensão 2 — Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde Esta dimensão avalia a gestão da rede assistencial da operadora, considerando critérios de qualidade para sua conformação e os mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários. Seus requisitos abordam: Uma rede bem gerida e dimensionada é a linha de frente no controle do custo assistencial. É aqui que reside boa parte da resposta às pressões de incorporação tecnológica e de custo: uma rede ordenada pela APS, com prestadores avaliados por desempenho e contratos orientados a resultados, tende naturalmente a reduzir internações evitáveis, repetição de exames e uso inadequado de especialidades. Dimensão 3 — Gestão em Saúde Esta é a dimensão que mais diretamente responde aos desafios estruturais apontados pelo diretor-presidente da ANS. Seus cinco requisitos formam um sistema coerente que vai da política de qualidade ao modelo de pagamento, e é nesse arco que reside a maior capacidade transformadora da RN 507. Ela avalia a gestão do cuidado e as ações de monitoramento da qualidade da atenção, abrangendo: A relevância deste último requisito em especial, vai além da remuneração em si. Ele pressupõe, para ser cumprido de forma genuína, toda a infraestrutura dos requisitos anteriores. Os Modelos de Remuneração Baseados em Valor são, portanto, a síntese e o destino lógico de uma operadora que implanta boas práticas de gestão, e representam a ponte mais concreta entre essas boas práticas e sustentabilidade de longo prazo do setor. Além disso, esta dimensão responde diretamente ao desafio do envelhecimento populacional: uma operadora que estrutura programas robustos de gestão de crônicos não apenas melhora a saúde de seus beneficiários, ela reduz internações de alta complexidade, diminui reinternações precoces e estabiliza sua sinistralidade ao longo do tempo. Custo e qualidade, aqui, são complementares. Dimensão 4 — Experiência do Beneficiário A quarta dimensão avalia o resultado da interação entre a operadora, sua rede prestadora, seus beneficiários e a sociedade, incluindo potenciais beneficiários. Seus requisitos abordam: Esta dimensão é
ANS sob o olhar do TCU: Diagnóstico, Desafios e Caminhos
Análise do Acórdão 1120/2026-TCU-Plenário (TC 005.678/2025-0) Em 6 de maio de 2026, o Tribunal de Contas da União publicou o Acórdão 1120/2026, resultado de auditoria operacional sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar. O documento é extenso, tecnicamente robusto e politicamente incômodo. Ele confirma, com a autoridade de um órgão de controle externo, as fragilidades estruturais enfrentadas pela ANS, que pode comprometer sua capacidade de exercer regulação efetiva sobre um setor que movimenta mais de R$ 308 bilhões por ano e atende 52 milhões de brasileiros em planos médico-hospitalares, e mais 35 milhões em planos odontológicos. A resposta oficial da ANS ao acórdão foi diplomática: a agência “avalia positivamente as contribuições” do TCU e reafirma seu compromisso com a sustentabilidade do setor. O diretor-presidente declarou que “compreender os fatores que pressionam o sistema é essencial”. Palavras corretas. O problema é que esse entendimento poderia ter sido traduzido em ação regulatória antes de o TCU bater à porta. Este artigo analisa os principais achados da auditoria e os aprofunda a partir de questões que o TCU tangenciou, mas não disse com todas as letras. 1. Uma agência rica que opera como pobre O primeiro grande achado do TCU é, ao mesmo tempo, o mais paradoxal. A ANS arrecada receitas substanciais, entre taxas, multas e outras fontes, mais de R$ 600 milhões em 2023, mas opera com orçamento consideravelmente menor. O mecanismo da Desvinculação das Receitas da União (DRU) drena parcela significativa desses recursos para o caixa central do Tesouro, e o que sobra sofre contingenciamentos adicionais durante a execução orçamentária. Em 2022, a agência teve R$ 38,9 milhões bloqueados, cerca de 34% de suas dotações discricionárias. Em 2024, a situação foi tão grave que a ANS precisou de repasse emergencial do Ministério da Saúde para honrar contratos. O resultado concreto: redução do horário do call center, interrupção de projetos de TI, atraso em sistemas de dados e limitação das diligências presenciais de fiscalização. O TCU aponta corretamente que esse paradoxo entre abundância de arrecadação, escassez de execução, não é exclusividade da ANS. O que o TCU não disse com a mesma clareza: parte da fragilidade orçamentária da ANS é também resultado de escolhas políticas de governos que, ao contingenciar recursos das agências reguladoras, mantêm sobre elas uma dependência velada. Autonomia financeira formal e autonomia financeira real são coisas distintas. Há ainda um problema jurídico adicional: a Taxa de Saúde Suplementar (TSS), principal tributo vinculado ao custeio da regulação, foi declarada inexigível pelo STJ no Tema Repetitivo 1.123, por ter sido regulamentada por ato infralegal. Das 896 operadoras ativas, apenas 275 recolheram a taxa no terceiro trimestre de 2025. A receita, que chegou a R$ 161 milhões em 2016, despencou para menos de R$ 40 milhões. A ANS tentou corrigir o problema via legislação desde 2017, sem sucesso. Oito anos depois, a taxa segue inexigível e a agência, financeiramente debilitada. 2. Uma agência que opera em silos O Acórdão 1120/2026 documenta as limitações da coordenação interinstitucional entre ANS, Ministério da Saúde e Conselho de Saúde Suplementar. Mas há uma dimensão da fragmentação que o TCU aborda apenas indiretamente: a falta de integração entre as próprias diretorias da ANS. Outra questão relativa à governança e processos, é relativa à estrutura da agência, que é composta por cinco diretorias: DIOPE, DIPRO, DIFIS, DIDES e DIGES. Cada uma com suas competências, projetos e lógicas próprias. Na minha ótica, essa arquitetura está, algumas vezes, resultando no que os especialistas em gestão chamam de “atuação em silos”: cada diretoria desenvolve suas iniciativas de forma autônoma, com baixa permeabilidade entre elas. Os exemplos são eloquentes. O atendimento à Resolução Normativa 518, criada pela DIOPE, possibilita benefício de redução de fatores de capital regulatório para operadoras que adotam as práticas estabelecidas nessa resolução. A RN 507, que institui o Programa de Acreditação de Operadoras, é coordenada pela DIDES e representa um conjunto de exigências muito mais abrangente e rigoroso, envolvendo também governança, gestão de riscos, gestão assistencial, segurança do paciente, tecnologia da informação e sustentabilidade. No entanto, as operadoras acreditadas pela RN 507 não recebem o benefício de redução de capital regulatório, que é reservado para o critério menos exigente da RN 518. Considerando que o benefício financeiro é extremamente relevante, o sinal regulatório é, no mínimo, contraditório: a agência, por uma diretoria, recompensa práticas mais simples; por outra, não recompensa práticas mais complexas e completas. O mesmo descompasso aparece no novo modelo de fiscalização, desenvolvido pela DIFIS. Ele não está integrado aos programas de acreditação (RN 507) nem a outros programas de certificação de operadoras (RN 506), o que significa que uma operadora acreditada ou certificada não recebe tratamento diferenciado no processo fiscalizatório. Acreditação e certificação são processos custosos e rigorosos. Se a fiscalização não os reconhece, o incentivo para que as operadoras os adotem torna-se ainda mais frágil. O TCU documenta que o Programa de Acreditação caiu de 75 operadoras (30,29% dos beneficiários) em 2020 para apenas 26 (16,08% dos beneficiários) em 2025, representando 3,7% do universo total. Não é difícil entender por quê. Sem incentivos regulatórios consistentes e integrados: financeiros, fiscalizatórios e de visibilidade de mercado; a acreditação fica reduzida a um exercício voluntário de autodisciplina, com custos reais e benefícios regulatórios marginais. Essa desconexão interna não é apenas um problema de gestão administrativa. Ela reflete ausência de visão sistêmica na condução da política regulatória. Programas e normas nascem em diretorias diferentes, em momentos diferentes, com lógicas diferentes, sem que haja um esforço deliberado de harmonização e integração. O resultado é uma regulação fragmentada que envia sinais contraditórios ao mercado. 3. O problema não dito: a questão política nas nomeações O TCU é preciso ao documentar o déficit de pessoal da ANS. A agência opera com cerca de 80 vagas ociosas e não realiza concurso para especialistas em regulação desde 2013. Nesse período, o crescimento em número de beneficiários foi relativamente modesto. Os planos médico-hospitalares saíram de 50,5 milhões para cerca de 53 milhões, e os odontológicos de 21 para 35 milhões, totalizando hoje aproximadamente
NOVO MODELO E FISCALIZAÇÃO DA ANS
Autora: Rosangela Catunda RNs 623, 656, 657, 658 e 659 e o Papel Estratégico da Acreditação de Operadoras (RN 507/2022) na Prevenção de Falha 1. Introdução A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inaugurou, em 1º de maio de 2026, um dos mais significativos marcos regulatórios da história recente da saúde suplementar brasileira. Após extenso processo de construção participativa, que incluiu avaliações de impacto regulatório, audiências e consultas públicas, estudos comparativos com outras agências reguladoras e análises técnico-jurídicas aprofundadas, entrou em vigor um conjunto de quatro Resoluções Normativas (RNs 656, 657, 658 e 659/2025) que reformula integralmente o modelo de fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Esse conjunto normativo se articula com a RN 623/2024, vigente desde 1º de julho de 2025, que reestruturou as regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários. Juntas, essas resoluções formam o arcabouço completo de uma nova abordagem regulatória denominada “regulação responsiva’’ uma fiscalização graduada, orientada por dados, preditiva e focada na prevenção de conflitos, em substituição ao antigo modelo predominantemente reativo e sancionatório. Este artigo examina o conteúdo e os impactos práticos das novas normas, e aponta como o Programa de Acreditação de Operadoras, instituído pela RN 507/2022, representa um instrumento estratégico de gestão que permite às operadoras antecipar-se às exigências regulatórias, reduzir falhas operacionais e afastar o risco de penalidades. 2. Contexto Regulatório: Da Fiscalização Reativa à Regulação Responsiva Até o advento do novo modelo, a atuação fiscalizatória da ANS era predominantemente reativa: a Agência esperava o acúmulo de reclamações dos beneficiários, analisava cada caso individualmente e, comprovada a infração, aplicava penalidades. Esse modelo apresentava limitações estruturais: sobrecarga de processos, lentidão na resposta ao consumidor, dificuldade em identificar padrões sistêmicos de descumprimento e pouca capacidade de induzir mudanças preventivas nas operadoras. Dados concretos ilustram o crescimento do problema: o volume de Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) triplicou em cinco anos, passando de aproximadamente 100 mil em 2019 para cerca de 300 mil em 2024. A maior parte dessas notificações não decorre de má-fé das operadoras, mas de falhas de processos, como lacunas nos sistemas de gestão, ausência de protocolos padronizados, comunicação deficiente com beneficiários e prestadores. A regulação responsiva, conceito adotado pela ANS após análise de experiências internacionais e nacionais de agências reguladoras, responde a esses desafios ao escalonar a resposta regulatória conforme o comportamento do ente regulado: orientação e prevenção para quem apresenta baixo índice de irregularidades; monitoramento focal e planos de equacionamento para situações de recorrência; ações estruturadas e sanções severas para os casos mais graves e de impacto relevante sobre os beneficiários. 3. RN 623/2024: O Primeiro Pilar — Relacionamento entre Operadoras e Beneficiários A RN 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, representa o ponto de partida da reforma regulatória. Ela substituiu a RN 395 e estabeleceu novas regras para o tratamento das solicitações dos beneficiários pelas operadoras, com ênfase em agilidade, rastreabilidade e resolutividade. A norma exige das operadoras canais de atendimento padronizados, registro e acompanhamento de todas as demandas, prazos de resposta definidos para diferentes tipos de solicitação e mecanismos de resolução de conflitos na própria operadora, antes da escalada para a ANS. O descumprimento dessas obrigações alimenta diretamente o sistema de fiscalização planejada das RNs subsequentes. Além disso, a RN 623 introduziu o reconhecimento público das operadoras que se destacam pelo baixo Índice Geral de Reclamações (IGR) e pela excelência no atendimento, criando assim um mecanismo de incentivo positivo, e não apenas punitivo, à boa governança. 4. RN 656/2025: Dosimetria e Aplicação de Penalidades A RN 656/2025 altera o artigo 10 da RN 489/2022 e representa a mais profunda revisão do sistema de penalidades da ANS em duas décadas. Seu princípio central é o da proporcionalidade: o tratamento sancionatório passa a refletir o porte, a complexidade operacional e o histórico de conformidade de cada operadora, alinhando-o aos segmentos de classificação prudencial. As multas, que já eram aplicáveis por infração, passam a ser calibradas por um sistema de dosimetria mais sofisticado. O risco regulatório deixa de ser elemento isolado e passa a dialogar com a saúde institucional da organização, operadoras com histórico de boa conformidade têm tratamento diferenciado daquelas com recorrência de irregularidades. Para as ações estruturadas aplicáveis aos casos mais graves, as multas podem alcançar R$ 1 milhão por determinação descumprida, com possibilidade de suspensão do exercício de cargo de administrador por até 30 dias. Os valores das multas-base foram ainda atualizados e passarão por escalonamento gradual entre 2026 e 2028, podendo representar elevação de até 170% em relação aos patamares anteriores. 5. RN 657/2025: Procedimentos de Fiscalização e a Nova Arquitetura da NIP A RN 657/2025 reforma a RN 483/2022, que tratava dos procedimentos adotados pela ANS em suas ações fiscalizatórias. A mudança mais significativa é a reconfiguração do papel da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) dentro de uma arquitetura de inteligência regulatória. Com o novo modelo, nem todas as reclamações dos beneficiários passam por análise individual pela ANS. Uma parte é examinada caso a caso, e deve ser concluída em até 45 dias após a distribuição aos técnicos, enquanto outra parte é analisada de forma amostral, para identificar padrões sistêmicos e orientar ações de fiscalização mais abrangentes. Essa abordagem permite à Agência responder mais rapidamente, evitar o acúmulo de processos e utilizar seus recursos de forma mais eficiente. A RN 657 aprofunda também a integração de inteligência artificial no processo fiscalizatório. A ANS já vem testando internamente um sistema de IA para auxiliar na análise das demandas desde novembro de 2025, com resultados que, segundo a Diretoria de Fiscalização, têm se mostrado altamente positivos em termos de agilidade e qualidade das análises. 6. RN 658/2025: Fiscalização Planejada — O Coração do Novo Modelo A RN 658/2025 é a norma mais inovadora do pacote regulatório: ela institui, de forma inédita, as regras para a estruturação e realização das Ações de Fiscalização Planejada. Trata-se da substituição do ciclo tradicional de fiscalização por um sistema escalonado, orientado pelo desempenho mensurado das operadoras. As ações de fiscalização planejada são definidas com
Lei nº 15.378/2026 — Estatuto dos Direitos do Paciente
O que muda para as operadoras de planos de saúde? Por Rosangela Catunda, DSc – CEO da A4Quality Healthcare Quando uma lei entra em vigor na data de sua publicação — sem vacatio legis — ela manda uma mensagem clara: não há tempo a perder. Foi exatamente isso que aconteceu com a Lei nº 15.378, sancionada pelo Presidente da República em 6 de abril de 2026 e publicada no Diário Oficial no dia seguinte. O Congresso Nacional decretou e o Executivo assinou o primeiro marco legal nacional que organiza, em um único texto, os direitos e as responsabilidades dos pacientes atendidos por qualquer serviço de saúde no Brasil, público ou privado, SUS ou plano de saúde. Atuo há anos na interface entre qualidade assistencial e governança de organizações de saúde. E posso afirmar: esta lei não é uma novidade de conteúdo. Muitos desses direitos já existiam dispersos em normas, resoluções do CFM e entendimentos jurisprudenciais. O que muda, de forma estrutural, é o patamar de exigência. Ao consolidar esses direitos em lei federal específica, o legislador eliminou ambiguidades, reduziu espaço para interpretações convenientes e elevou o risco jurídico de quem não se adequar. A quem se aplica — e por que as operadoras estão no centro O artigo 3º da lei não deixa dúvida: estão sujeitos às suas disposições os profissionais de saúde, os responsáveis por serviços de saúde públicos ou privados e as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Ou seja, toda operadora de plano de saúde, independentemente de porte ou modalidade, está diretamente obrigada. É importante registrar que o papel da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nesse novo cenário, é fiscalizar e garantir o seu cumprimento pelas operadoras, receber reclamações de beneficiários, regulamentar aspectos específicos da saúde suplementar e aplicar sanções em caso de descumprimento. A lei é do Congresso. A execução é de todos. Os direitos que mais impactam a operação das OPS Com base no texto literal da lei, destaco os pontos que considero de maior impacto prático para as operadoras: 1. Acesso a cuidados de qualidade no tempo oportuno (art. 8º) O paciente tem direito a atendimento de qualidade, em instalações adequadas, por profissionais capacitados. Inclui o direito de transferência segura entre unidades quando necessário, com repasse dos registros do atendimento. Prazos e adequação da rede credenciada passam a ser avaliados também sob essa ótica. 2. Direito ao acompanhante (art. 7º) O paciente tem direito a acompanhante em consultas e internações. A exceção existe, mas é restrita: apenas quando o profissional responsável pelos cuidados entender que a presença pode causar prejuízo à saúde, intimidade ou segurança do paciente. Negativas genéricas ou operacionais por parte das operadoras não encontram amparo legal. 3. Não discriminação e nome de preferência (art. 10º) É vedado qualquer tratamento diferenciado baseado em sexo, raça, cor, religião, enfermidade, deficiência, origem, renda ou qualquer outra forma de discriminação. O paciente tem direito de ser chamado pelo nome de sua preferência (o que inclui o nome social) em todos os documentos e atendimentos da operadora. 4. Informação clara, consentimento informado e sua revogação (arts. 12º e 14º) O paciente tem direito à informação acessível, atualizada e suficiente sobre diagnóstico, prognóstico, alternativas terapêuticas, riscos, benefícios e efeitos adversos. O consentimento deve ser livre de coerção e pode ser revogado a qualquer tempo, sem represálias. Processos de autorização prévia que suprimam esse direito de informação passam a ser questionáveis. 5. Segunda opinião (art. 18º) O paciente tem direito de buscar segunda opinião em qualquer fase do tratamento e de ter tempo suficiente para tomar suas decisões, salvo em emergências. Mecanismos que dificultem ou desencoragem esse direito são incompatíveis com a lei. 6. Acesso gratuito ao prontuário (art. 19º) O acesso ao prontuário é direito do paciente, sem necessidade de justificativa, e a cópia deve ser fornecida sem ônus. Cobrar por esse acesso ou criar barreiras para obtê-lo é violação direta à lei. 7. Confidencialidade dos dados de saúde (arts. 15º e 16º) As informações sobre saúde do paciente são confidenciais, inclusive após a morte. A operadora não pode compartilhar dados de diagnóstico, tratamento ou condição clínica com terceiros sem autorização expressa, salvo exceções legais. Isso impõe obrigações relevantes sobre como esses dados são tratados internamente e com parceiros. 8. Diretivas antecipadas de vontade e cuidados paliativos (arts. 20º e 21º) As diretivas antecipadas de vontade devem ser respeitadas pela família e pelos profissionais de saúde. O paciente tem direito a cuidados paliativos, livres de dor, e a escolher o local de sua morte, nos termos do seu plano de saúde. Negar medicação para alívio da dor com base em custo é, a partir de agora, ilegal. O peso do descumprimento O artigo 24 da lei é direto e severo: a violação dos direitos do paciente dispostos nesta lei caracteriza-se como situação contrária aos direitos humanos, nos termos da Lei nº 12.986/2014. Isso não é retórica. É enquadramento jurídico com consequências concretas, desde autuações pela ANS até responsabilidade civil e criminal. Do ponto de vista regulatório e jurídico, uma falha de comunicação que antes poderia ser tratada como desconforto assistencial passa a ser examinada dentro de um ambiente normativo mais exigente, especialmente quando envolver autonomia, dignidade, discriminação ou supressão de informação relevante ao paciente. O papel insubstituível do Conselho de Administração das OPS Esta é a parte que mais me interessa, pois afeta diretamente a governança das Operadoras. A lei impõe obrigações diretas às operadoras, mas é o Conselho de Administração, como órgão máximo de governança, quem tem a responsabilidade de garantir que essas obrigações sejam levadas a sério pela organização. Isso significa, na prática: Reflexão final A Lei nº 15.378/2026 não cria direitos que os pacientes não mereciam antes. Ela formaliza, em um único texto com força de lei federal, aquilo que já deveria ser a prática de qualquer organização comprometida com a qualidade assistencial. Para as operadoras que já operam com foco no paciente, transparência e governança robusta, o impacto será menor. Para as que ainda tratam
Por um mundo melhor!
Que época, hein? Quem poderia imaginar que estaríamos confinados em 2020 por causa de um vírus? Quem imaginaria, um mês atrás, que um dos nossos mais perigosos inimigos fosse tão pequenino a ponto de não conseguirmos enxergá-lo, e mesmo assim, podendo derrubar todo um planeta? Pior ainda, que esse grande e minúsculo inimigo estava prestes a atacar, e mataria muito mais do que qualquer grupo terrorista que já viveu na face da terra?Estamos confinados, todos em casa para tentarmos amenizar o problema, e conseguirmos em algum momento do futuro, sair dessa “vivos”. Já pensaram, conceitualmente, o que estamos fazendo hoje? Eu tenho aqui minhas reflexões… Não acredito que estamos executando um plano de contingência, porque não tínhamos plano nenhum. Não estamos executando plano de continuidade, porque não tínhamos plano nenhum. Estamos sim, atuando num improviso jamais visto. Nem Noé enfrentou a inundação com tanta insegurança! Ele se preparou, planejou, trabalhou, e por isso teve sucesso! Será que, se nós tivéssemos realmente aplicado conceitos de gestão de riscos na saúde, educação, transportes, estaríamos assim…apavorados e tentando seguir o que as autoridades determinam por cegueira, ignorância ou medo das piores consequências? Não adianta fecharmos os olhos e argumentarmos que “ninguém poderia prever”, “catástrofe”, “caos”……isso tudo é muito bom para nos redimirmos de nossas próprias culpas. Se isso tudo não pudesse ter sido previsto, não estaríamos hoje recebendo vídeos no WhatsApp com filmes antigos sobre vírus que assolaria o mundo, TED com Bill Gates citando um “vírus” como o maior inimigo da humanidade, e outras narrativas de ficção sobre “Apocalipse por vírus”. O que mais me aflige, é que não vamos sair dessa como entramos. Ninguém vai. Fico feliz por um lado, porém preocupada por outro. Feliz porque acredito que todo momento difícil é um momento de aprendizado, e com certeza temos muitos aprendizados com essa situação que estamos vivendo. Aprendemos, por exemplo, que estamos terceirizando tudo, e nem tudo é “terceirizável”. Daqui a pouco estaremos terceirizando até amor. Por outro lado, fico preocupada porque essa situação vai impactar muito fortemente a economia, e com isso a vida das pessoas vai ficar muito mais difícil. Um amigo tinha uma frase muito bonita: “quando você não souber o que fazer, faça uma jogada de desenvolvimento”…. Então eu te convido! Vamos em frente. Vamos fazer agora o que sempre deixamos de fazer para crescermos como pessoa e seres humanos. Vamos ajudar nossos entes queridos, nossos vizinhos, nossos familiares, nossa comunidade, nossa escola. Vamos construir um mundo melhor. Sem desculpas. Sem trapaças. Sem preguiças. É hora de estudar, de ler, de escrever, de criar, de se desenvolver, de trabalhar para um mundo melhor. Nós somos os únicos responsáveis pelo nosso desenvolvimento, porém somos corresponsáveis pelo desenvolvimento da nossa comunidade. Eu vou me esforçar para ter um mundo melhor! Eu vou me esforçar para ser melhor! Fiquem com Deus!
